EV71感染手足口病并發腦干腦炎的MRI表現

[摘要] 目的 分析胃腸道病毒71型（EV71）手足口病患兒并發腦干腦炎的磁共振表現特征，探討MRI在其診斷中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析26例2011年7月～2012年8月期間經臨床確診為EV71感染手足口病并發腦干腦炎的患兒頭顱MRI資料。 結果 病變累及延髓26例，橋腦被蓋部23例，中腦9例，小腦齒狀核2例，頸段脊髓7例。 結論 MRI是評價手足口病合并腦干腦炎的有效方法，損害部位常位于腦橋被蓋部及延髓，影像表現具有特征性，可為臨床診治提供可靠的參考依據。

[關鍵詞] 手足口??； 胃腸道病毒71型； 腦干腦炎； 磁共振成像

[中圖分類號] R725.1；R445.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0096-02

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型，coxsackie virus A16，CoxA16、腸道病毒71型，enterovirus 71，EV71多見）引起的急性傳染病，，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。近年來，EV71已經成為兒童手足口病最主要的病原體。EV71具有高度嗜神經性，嬰幼兒感染EV71后，發病早、病情重，可出現中樞神經系統（CNS） 并發癥，其中腦干和脊髓是其最常損害的區域，病死率及致殘率較高。本文對26例EV71感染并發腦干腦炎的陽性MRI表現特征進行分析，旨在提高MRI對其病變的認識，以期為臨床早起診斷提供可靠影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例EV71感染重癥手足口病并發腦干腦炎患兒為2011年7月～2012年8月我院兒童重癥監護室（PICU）的住院病例，采集糞便標本EV71核酸檢測陽性確診為EV71感染（由梅州市疾病預防和控制中心檢測）。全部病例符合衛生部2010年版《手足口病診療指南》診斷標準。男20例，女6例，年齡1～5歲，平均2歲3個月。26例患兒均有不同程度發熱，體溫37.4℃～39.5℃，中位體溫38.7℃。均有皮疹和（或）口腔皰疹，病程1～6 d出現驚跳、肢體抖動等神經系統癥狀。

1.2 檢查方法

所有26例均行頭顱MRI平掃，其中23例行增強掃描。采用PHILIPS GYROSCAN INTERA 1.5 T超導磁共振成像系統、正交頭線圈。掃描范圍包括全腦及上段頸髓。掃描參數：全部病例均常規進行軸位掃描，獲得T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復T2WI（T2-FLAIR）、DWI，序列層厚5 mm間隔1 mm或6 mm間隔1.2 mm。DWI采用單次激發平面回波（EPI）全方向彌散梯度成像技術，常規進行矢狀位掃描獲得矢狀位T2WI，序列層厚5 mm，間隔1 mm。增強掃描患兒掃描前放置留置針，增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射劑量0.1 mmol/kg。鎮靜：檢查前口服10%水合氯醛0.5 mL/kg。

2 結果

2.1 病灶部位

病灶累及延髓26例（100%）（封三圖1、3），橋腦被蓋部23例（88.5%）（封三圖1、2），小腦齒狀核2例，中腦9例（34.6%）（封三圖4），頸段脊髓7例（26.9%）。其中23例注射Gd-DTPA進行T1WI增強掃描及增強后T2-FLAIR掃描，均未見明確強化病灶。

2.2 MRI信號特點

所有腦干病灶大多表現為對稱性腦損害。其中病灶邊界清晰者10例，T2WI呈稍高或高信號，T1WI呈稍低或低信號，T2-FLAIR呈等、稍高或稍低信號，DWI呈等或稍高信號；病灶邊界模糊者16例，T2WI呈稍高信號，T1WI呈稍低信號，T2-FLAIR呈等或稍高信號，DWI呈等或稍高信號。增強掃描所有病灶均未見明確強化，未見明顯占位效應。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由EV71感染引起，病情兇險，病死率高。臨床將EV71感染分為5期《胃腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》。神經系統受累期為第2期，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，此時若采取各種積極措施可阻止疾病發展為第3、4期，大多數病例可痊愈。中樞神經系統EV71感染導致心肺衰竭等危重癥是EV71手足口病患兒死亡的主要原因。Ho等[1]報道，因神經源性肺水腫、肺出血而死亡的病例中，97%為EV71感染。因此，及時準確地甄別確認中樞神經系統受累是EV71感染重癥病例的診療關鍵。

3.1 MRI表現特點

EV71感染手足口病并發中樞神經系統損害特征性部位是在延髓和橋腦后部，也可能累及中腦的中央或中腦的大部及雙側小腦齒狀核，還可能累及頸髓前角[2]。Huang等[3]報道了1998年我國臺灣EV71流行期間的24例腦干腦炎的顱腦MRI表現，按照易受累部位排序依次為腦橋被蓋部（72%）、延髓（55%）、中腦（44%）以及齒狀核（22%），癥狀越重受累范圍越廣泛，因無幕上腦組織異常信號和強化，Huang稱之為菱腦炎。本組病例病灶累及延髓26例（100%），橋腦被蓋部23例（88.5%），中腦9例（34.6%），小腦齒狀核2例，腦干易受損部位排序與Huang等[3]報道基本一致，但本組病例中延髓為最易受損部位，全部26例均出現了延髓的異常信號；此外，本組僅發現2例齒狀核病變，可能是由于齒狀核病變在T2WI上信號變化相對不顯著，造成了一些假陰性的判斷。本組26例均未見累及丘腦、基底節或雙側大腦半球，亦與Huang的報道一致。

EV71手足口病并發腦干腦炎的MRI信號改變缺乏特異性，T1WI可呈稍低或低信號，T2WI可呈稍高或高信號，F2-FLAIR可呈等、稍高或稍低信號，病灶邊緣可清晰或模糊，信號改變以T2WI更為敏感，以軸位及矢狀位圖像結合觀察病變為佳。T2WI/TRA及T2WI/SAG應作為常規掃描序列。

李志勇等[4]報道部分病灶出現輕度強化。本組26例病例中23例進行了Gd-DTPA增強掃描，所有病灶均未見明確強化，因此我們認為增強掃描能否增加腦干病灶的檢出率有待探討，但筆者仍然認為在條件允許的情況下進行增強掃描，可排除是否合并腦膜炎癥。

3.2 EV71致中樞神經系統損害的發病機制及病理改變

目前EV71對中樞神經系統的損傷及損傷機制尚不十分清楚。研究表明EV71是一種高度嗜神經性病毒，腦干被認為是最易受損部位。日本學者Nagata等[5]研究發現各種亞基因型病毒株的嗜神經性無明顯差異。Wong等[6]采用免疫組織化學、原位雜交技術研究7例EV71致死案例，發現EV71主要位于腦干、脊髓前角炎癥明顯區域的神經元及周圍的炎癥細胞，而非神經元細胞未見明顯表達，從而推測EV71致病機制可能是通過外周神經逆向感染中樞神經途徑。病毒通過外周運動神經首先累及前角神經細胞，然后通過皮質脊髓束蔓延至大腦運動皮層。而郝博等[7]對22例尸檢病例采用免疫組織化學研究則提示EV71并非親神經元性的，而主要是親膠質細胞性的。推測EV71可能通過血源性侵染腦干，細胞間黏附因子1（ICAM-1）可能在腦干炎癥改變過程中起重要作用。

EV71致中樞神經系統損害的神經組織病理學主要特征為血管周圍套、大量水腫、嗜神經細胞現象和小角質細胞結節，類似于其他病毒引起的腦炎變化。劉增甲[8]等通過EV71致死案例尸檢腦組織病理學形態觀察發現患兒腦組織出現嚴重的損傷，組織內有大量軟化灶形成；出現嗜神經現象和衛星現象；形成膠質結節及血管淋巴套等病毒性腦炎的典型表現，其中以腦干、延髓損傷最為嚴重。Wong[9]等發現此病對中樞神經系統損傷主要在橋腦組織，病理檢查可見血管周圍套樣改變及大量炎性細胞浸潤。本組研究也表明EV71感染腦干腦炎主要累及延髓后部、橋腦被蓋部、中腦中部以及小腦齒狀核。綜上，表明EV71對腦干組織有特異性侵害作用。

綜上，EV71手足口病引起腦干腦炎具有特征性，MRI是評價相關神經系統損害的敏感檢查方法，損害病灶雖在信號變化上無明顯特異性，但能確定受損的部位及范圍，具有一定特征性，其中延髓后部及橋腦被蓋部最易受累。MRI檢查能為臨床病情評判及治療提供客觀參考依據。

[參考文獻]

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[3] Huang CC，Liu CC，Chang YC，et al. Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection[J]. N Engl J Med，1999，341（13）：936-942.

[4] 李志勇，干蕓根，林飛飛， 等. 兒童手足口病并發腦干腦炎的MRI表現[J]. 臨床放射學雜志， 2011， 30（2）：243-246.

[5] Nagata N，Shimizu H，Ami Y. Pyramidal and extrapyramidal involvement in experimental infection of cynomolgus monkeys with enterovirus 71[J]. J Med Virol，2002，67（2）：207-216.

[6] Wong KT，Munisamy B，Ong KC，et al. The distribution of inflammation and virus in human enterovirus 71 encephalomyelitis suggests possible viral spread by neural pathways[J]. J Neuropathol Exp Neurol，2008，67（2）：162-169.

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[8] 劉增甲，崔文，王旭，等. EV71致重癥手足口病患兒腦損傷的病理機制研究[J]. 濟寧醫學院學報，2011，34（3）：167-169.

[9] Wong KT. Emerging and re-emerging epidemic encephalitis a tale of two virus[J]. Neuropathoi Appl Neubiol，2000，26（4）：313-318.

（收稿日期：2013-03-22）