曲安奈德聯合經瞳孔溫熱治療滲出型老年性黃斑變性的療效觀察

[摘要]目的 探討曲安奈德聯合經瞳孔溫熱治療滲出型老年性黃斑變性的療效。 方法 回顧性分析2011年1月～2012年1月在我院就診的80例（90眼）滲出型老年性黃斑變性患者，隨訪術后1個月、2個月及6個月患者矯正視力、眼壓、檢查眼底，經眼底熒光血管造影（FFA）。黃斑中心凹視網膜厚度及多焦視網膜電圖（mfERG）反應密度的變化，根據治療前后兩者的變化進行比較。 結果 曲安奈德聯合經瞳孔溫熱治療后6個月：視力≤0.02有5眼，0.04有4眼，0.06有6眼，0.08有8眼，0.1～0.15有28眼，0.2有17眼，0.25有15眼，0.4有7眼。77眼水腫明顯消退，10眼水腫無明顯改善 ，3眼水腫加重；69眼視網膜出血吸收，12眼出血無明顯改變，9眼出血增加。較治療前視力改善顯著，不良反應較輕。治療后患者的黃斑中心凹視網膜厚度降低，明顯使多焦視網膜電圖反應密度升高，與治療前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 曲安奈德聯合經瞳孔溫熱治療滲出型老年性黃斑變性的療效顯著，能改善患者視力，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 曲安奈德；滲出型；老年性黃斑變性

[中圖分類號] R774.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0152-02

隨著現代社會老齡化的加劇，老年性疾病越來越被醫學工作者重視。老年性黃斑變性是老年性疾病中的一種。該病是一種不可逆性的中心視力下降，甚至喪失。隨著年齡的增長，發病率逐漸上升[1]。應注重早期的發現和早期治療。現在治療上研究較多的為滲出型老年性黃斑變性，多為一眼先發病，發病機制為脈絡膜新生血管形成[2]。曲安奈德為治療藥物之一，但腔內注射為有創性治療，為研究其療效和安全性，本研究聯合經瞳孔溫熱療法（transpupillary ther motherapy，TTT）治療滲出型老年性黃斑變性的患者，本文現將2011～2012我院就診的80例以曲安奈德治療的滲出型老年性黃斑變性患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2012年1月在我院就診的80例滲出型老年性黃斑變性患者，經眼底血管熒光造影確診為滲出型老年性黃斑變性，診斷標準參考1986年的老年性黃斑變性臨床診斷標準[3]。患者男51例（57眼），女29例（33眼），年齡55～79歲，平均64.3歲，矯正視力低于0.3。所有患者術前后均行矯正視力、眼壓、檢查眼底。所有患者均排除其他器質性疾病（如嚴重肝、腎功能不全及各種急慢性感染性疾病，肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能異常、腫瘤等病史）。本研究受試者知情同意。

1.2 方法

患眼常規消毒鋪巾，滴麻藥，開瞼器開瞼在顯微鏡下用曲安奈德4 mg抽取到注射器在12點處角膜緣后4 mm用1號穿刺針頭刺入玻璃體內緩慢注入后拔出針頭。術后常規抗感染治療3 d。 抗感染治療3 d后均行TTT，使用810近紅外激光，光斑大小為0.8～3.0 mm，灶數1～4灶，能量范圍在100～600 mw，激光治療中觀察視網膜未見改變或僅有輕微發灰改變 ，均使用激光鏡（放大倍數為0.94×）。

1.3 隨訪時間及指標

隨訪時間為術后1個月、2個月及6個月，每次隨訪檢查患者矯正視力、眼壓、檢查眼底。

1.4黃斑中心凹視網膜厚度測定

法國光太532 nm眼底激光進行局部光凝或格柵樣光凝，光斑大小： 50～100 μm，曝光時間： 0.1 s，能量：100～500 mW，每兩個光凝斑間隔一個光斑距離，以僅見淡灰色光斑為宜。采用TOPCON 3D OCT-1000檢測儀測量黃斑中心凹視網膜厚度。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0進行統計分析，計數資料采用秩和檢驗進行統計推斷，兩兩比較采用bonferroni法調整檢驗水準α，即α'=α/比較次數。計量資料采用均數±標準差表示，多組間比較采用F檢驗，檢驗水準α=0.05，P < 0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

80例患者包括90眼，見表1。經秩和檢驗，治療前、治療后1個月、治療后2個月、治療后6個月患者的視力比較具有統計學差異（χ2=41.533，P = 0.000）。采用bonferroni法調整檢驗水準α后，采用秩和檢驗進行比較，治療前與治療后1個月、治療后2個月、治療后6個月的視力均有統計學差異（Z = 4.727， P = 0.000； Z = 5.207， P = 0.000； Z=5.586， P = 0.000）；治療后1個月、治療后2個月、治療后6個月的視力之間均無統計學差異（治療后1個月 vs 治療后2個月：Z = 0.587， P = 0.558； 治療后1個月 vs 治療后6個月： Z = 1.067， P = 0.286； 治療后2個月 vs 治療后6個月： Z = 0.484， P = 0.629），提示治療后患者視力比治療前明顯改善；治療2個月、6個月以后未出現反彈現象，療效穩定。

2.2 術后效果

術后1個月大部分患者黃斑水腫明顯消退， 2個月復查OCT黃斑水腫均有不同程度再次減退。其中治療后1個月：72眼水腫明顯消退，10眼水腫無明顯改善，8眼水腫加重；65眼視網膜出血吸收，13眼出血無明顯改變，12眼出血增加。治療后2個月：77眼水腫明顯消退，7眼水腫無明顯改善 ，6眼水腫加重；67眼視網膜出血吸收，13眼出血無明顯改變，10眼出血增加。治療后6個月：77眼水腫明顯消退，10眼水腫無明顯改善 ，3眼水腫加重；69眼視網膜出血吸收，12眼出血無明顯改變，9眼出血增加。FFA改變：69眼隱匿型脈絡膜新生血管（CNV）閉鎖， 10眼CNV滲漏減輕，2眼CNV滲漏無明顯變化，6眼CNV滲漏增大。

2.3黃斑中心凹視網膜厚度測定

治療后患者的黃斑中心凹視網膜厚度降低，與治療前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

隨著老齡化社會進程的加快，老年性疾病越來越多，也越來越受重視。老年人身體機能明顯比青壯年弱，如出現老年性疾病時，如果不及時予以對癥處理，可能會導致嚴重的后果，對老年患者的生活帶來許多不便。

滲出型老年性黃斑變性是老年患者不可逆視力喪失的重要原因，其基本病理改變為黃斑部Bruch膜與視網膜色素上皮之間或視網膜下間隙CNV形成，引起出血、水腫、滲出等改變導致視力下降甚至失明[4-5]。滲出型老年性黃斑變性治療方法有很多種，也取得了顯著的治療效果，但仍存在許多問題，需要臨床工作者不斷總結經驗，不斷提高治療效果，降低治療的副反應。本研究就目前用得比較廣泛的曲安奈德治療滲出型老年性黃斑變性進行分析，找出可以進一步提高的治療空間。

曲安奈德是人工合成的長效腎上腺皮質激素，主要抑制血管內皮細胞的移行及血管形成。它作用于眼組織的主要效果是減輕細胞的免疫反應，滲出型老年性黃斑變性在發病機制中與免疫系統有密切的聯系，減輕免疫反應能有效控制其發生發展；能降低因炎癥引起的血管的滲透性，滲出型老年性黃斑變性主要表現為滲出，該藥能最大程度地抑制滲出，控制病情的惡化；抑制新生血管的形成，該藥理作用能很好地緩解患者癥狀，并防止進一步發展，其在玻璃體腔內作用有更直接有效的治療效果[6-7]。大量研究已經證實該藥應用于眼內注射滲出型老年性黃斑變性的治療可使患者視力提高，炎癥程度減輕。但曲安奈德用藥仍存在一定負面效應，如眼內炎、青光眼、白內障、視網膜脫離、眼內積血等，在臨床上應注意不良反應的發生[8]。TTT是近年來開始用于治療AMD的新方法，局部溫度升高，達到使CNV閉鎖的目的，穿透力強，減少了對神經上皮的損傷，比普通激光光凝低，大大減小了醫源性視力下降的可能。本研究旨在聯合這兩種療法，觀察其療效及副反應情況。

本研究對80例患者進行統計學分析，80例患者包括90眼，以單眼患病為主，與大量研究結果一致。治療后1個月的視力數據提示與治療前比較有明顯改善，特別是對視力低下明顯的患者有顯著的療效，值得應用于視力低下的患者，早用藥比晚用藥的效果好；經統計學檢驗，治療后1個月、2個月、6個月，患者視力未見差異，表明未出現治療后的反彈現象，療效比較穩定，因此，該藥能夠很好地應用于臨床中，并持續病情良好狀態的時間長，對緩解病情有很好的效果。

本研究結果顯示術后所有患者黃斑水腫明顯消退，2個月及6個月復查OCT，黃斑水腫均有不同程度再次減退，證明曲安奈德能對滲出型老年性黃斑變性的其中一個非常典型的癥狀水腫有明顯的治療作用。其中治療后1個月：8眼水腫加重； 12眼視網膜出血增加。治療后6個月：3眼水腫加重，10眼出血增加，由于該治療屬于有創操作，可能在早期存在一定的副反應，治療后患者的黃斑中心凹視網膜厚度降低，與治療前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。但本研究結果表明，在治療后的6個月副反應的比率明顯下降，治療安全性高，不會出現更多醫療風險。

綜上所述，曲安奈德聯合經瞳孔溫熱治療滲出型老年性黃斑變性的療效顯著，明顯改善患者視力，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 鄒海東，張皙，許迅，等. 上海市靜安區曹家渡街道年齡相關性黃斑變性的患病率調查[J]. 中華眼科雜志，2005，41（1）：15-19.

[2] 王宜強，董曉光. 年齡相關性黃斑變性的流行病學和病因學研究進展[J]. 中華眼科雜志，2005，41（4）：377-381.

[3] 中華醫學會眼科醫學會眼底病學組. 老年性黃斑變性臨床診斷標準[J]. 中華眼科雜志，1987， 23： 封二.

[4] 張歆. 年齡相關性黃斑變性的治療研究新進展[J]. 國際眼科雜志，2008，8（6）：1674-1676.

[5] Peter K，Kaiser MD. Antivascular endothelial growth factor agentsand their development： therapeutic implications in ocular diseases[J]. Am J Ophthalmol，2006，142：660-668.

[6] 張曉湄， 沈念. 曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫10例[J]. 廣西醫科大學學報，2008，25（1）：133-134.

[7] 俞德超，張明. 滲出型老年性黃斑變性治療藥物的研究進展[J]. 中華眼底病雜志，2010，26（1）：88-91.

[8] 吳蘭君，陳雪藝，陳炳衡. 糖尿病視網膜黃斑水腫的治療進展[J]. 國際眼科雜志，2010，10（11）： 2141-2143.

（收稿日期：2012-11-07）