難治性哮喘患者肺泡灌洗液病原體培養結果分析

[摘要] 目的 對難治性哮喘患者經氣管鏡肺泡灌洗液（BALF）病原體培養結果進行分析，以了解病原體分布及藥物敏感性，指導抗菌藥物治療。 方法 選取常規治療無效的支氣管哮喘患者60例行支氣管肺泡灌洗術治療，行BALF細菌培養及藥敏試驗。 結果 60例患者BALF細菌培養陽性32例（53.3%），其中革蘭陽性球菌17例（53.1%），革蘭陰性桿菌11例（34.4%），真菌4例（12.5%）。11例初始抗感染藥物治療效果不佳的患者，根據BALF培養結果調整治療，均取得良好療效。 結論 支氣管哮喘患者合并感染的病原體分布與社區獲得性肺炎相似，以球菌占多數，BALF培養是獲得病原體的有效方法。

[關鍵詞] 支氣管哮喘；纖維支氣管鏡；肺泡灌洗液；病原體

[中圖分類號] R562.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0047-02

細菌、真菌及支原體、衣原體、病毒感染是引起支氣管哮喘急性發作的常見誘因。臨床上有些哮喘病人雖經常規治療仍療效欠佳。在控制欠佳的哮喘患者中，氣道內的細菌感染與氣道高反應性相關[1]。有研究表明[2]，重癥哮喘難治或病情反復的主要原因有廣泛氣道黏液栓形成，真菌、耐藥細菌感染等。有學者應用纖支鏡行支氣管灌洗解除哮喘患者氣道黏液栓取得了較好療效[3]。為研究難治性哮喘患者的感染病原體，本文選取符合條件的支氣管哮喘患者行支氣管肺泡灌洗術治療，并行肺泡灌洗液（BALF）細菌培養及藥敏試驗以指導治療，取得了較好療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選擇我科于2010年12月～2012年12月收治的支氣管哮喘患者60例，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的支氣管哮喘防治指南診斷標準[4]，參照指南治療方案進行常規治療無緩解，行支氣管肺泡灌洗術治療。其中男33例，女27例，年齡27～69歲，平均（46±13.6）歲。支氣管哮喘病史3～40年，平均（12±8.7）年。入院后予霧化吸入沙丁胺醇，靜注甲強龍、靜滴氨茶堿以及吸氧、抗感染、祛痰治療，但經過72 h以上治療，癥狀仍無明顯緩解，訴喘憋較重，痰液黏稠，不易咳出。查體肺部聽診呼吸音減弱，可聞及較多哮鳴音及痰鳴音。肺功能示重度至極重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。

1.2 操作方法

術前常規檢查出凝血時間、血常規、血氣分析、心電圖。為預防氣管鏡操作誘發哮喘發作，術前15 min霧化吸入沙丁胺醇（萬托林）0.2 mL，布地奈德（普米克令舒）2 mg，靜注甲強龍40～80 mg。麻醉方法：均采取局麻，術前予1%丁卡因噴喉，2%利多卡因5～10 mL霧化吸入，進鏡后經纖支鏡孔道注入2%利多卡因2～5 mL。術中持續心電監測心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。經鼻進鏡，先充分吸引鏡下所見痰栓，然后選取痰栓較多葉段1～2個進行支氣管肺泡灌洗術。灌洗液為37℃的生理鹽水，每次灌洗量20 mL，總量150～200 mL，灌洗液送微生物室行培養及藥敏試驗。鏡下注入鹽酸氨溴索30 mg化痰治療。所用藥物：沙丁胺醇霧化溶液：5 mg/mL×20 mL/瓶（葛蘭素史克公司）；甲強龍：40 mg/支（輝瑞投資有限公司）；鹽酸氨溴索注射液：15 mg/支（勃林格殷格翰藥業有限公司）；布地奈德溶液：1 mg/支（阿斯利康制藥有限公司）。

1.3 觀察指標

對BALF培養結果及藥敏試驗進行分析，統計各菌種所占比例，并記錄藥物敏感性以指導抗菌素治療。細菌鑒定使用Walk-Away-40全自動細菌鑒定儀（美國Dade公司），真菌使用法國科瑪嘉念珠菌顯色培養基及生物梅里埃API20CAUX鑒定，用K-B法進行藥敏試驗。治療前1 d及治療后1～6 d觀察患者的臨床表現、肺功能、包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）等。

1.4 統計學分析

采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，對治療前后肺功能結果進行配對t檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者均安全、順利完成支氣管肺泡灌洗術操作，治療后24～72 h，肺功能指標有顯著改善，患者治療前后FVC、FEV1、PEF差異有統計學意義，肺功能變化見表1。60份BALF培養結果顯示，培養陽性32例，占53.3%。其中革蘭陽性球菌17株，占培養陽性菌株的53.1%，革蘭陰性桿菌11株，占34.4%，真菌4株，占12.5%，培養陰性 28例，占46.7%（見表2）。

藥敏試驗：17株革蘭陽性球菌，未見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株，對苯唑西林、頭孢噻肟、萬古霉素敏感率為100%，對氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素敏感率分別為76.5%、70.6%、23.5%；11株革蘭陰性桿菌，未見產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株，對頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁敏感率為100%，對丁胺卡那霉素、環丙沙星、哌拉西林、頭孢曲松敏感率分別為81.8%，54.5%、36.4%、27.3%；3株白色念珠菌均對氟康唑敏感，1株煙曲霉對兩性霉素B敏感。BALF標本送檢3 d后回報結果，此時17例患者仍有咳膿痰、胸悶、憋氣、發熱等感染癥狀，其中11例BALF培養陽性，根據培養結果調整抗生素及抗真菌藥物治療，均取得良好療效，調整抗感染藥物治療后3 d患者的癥狀、體征均有顯著改善。

3 討論

支氣管哮喘是呼吸道常見疾病，但其病因和發病機制還未完全闡明。呼吸道感染是引起哮喘發病的重要因素，包括病毒、衣原體、細菌、霉菌等感染。在我國基層醫院，常常起始治療就應用抗生素，導致抗生素的濫用，有條件的醫院可行痰培養加藥敏試驗檢查，以指導抗生素的選擇，然而痰培養結果易受口腔正常菌的污染，應用BALF培養可提高培養結果的準確性，更好的指導抗感染治療。在肺部感染性疾病如肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等疾病中，纖支鏡肺泡灌洗應用較多，而在支氣管哮喘患者，國內外較少見纖支鏡應用報道。對于支氣管哮喘急性發作合并感染的病原體也很少有資料總結。早年有學者認為哮喘是支氣管鏡檢的禁忌證[5]，但近年來國外有學者為研究哮喘的發病機制，給予患者支氣管擴張劑和激素抗炎預處理后，曾為哮喘患者行纖支鏡檢查[6]。本組患者經充分術前準備及術中監測，無一例發生危及生命的嚴重并發癥。本組研究表明，在32株哮喘患者BALF培養陽性病原體中，以革蘭陽性球菌占多數，其次為革蘭陰性桿菌，并有真菌出現。培養細菌均對常用抗生素保持敏感，如青霉素類、頭孢菌素、氟喹諾酮類等，未見多重耐藥菌產生。11例初始抗感染藥物治療效果不佳的患者，根據BALF培養結果調整抗生素及抗真菌藥物治療，均取得良好療效。

細菌感染引起哮喘發病的機制目前還不明確，主要認為與以下幾方面有關[7]：①細菌內毒素能通過受感染的支氣管粘膜上皮增加氣道高反應性。②細菌感染引起的炎癥反應通過輔助T 淋巴細胞及其產生的細胞因子引起氣道高反應。③氣道黏膜下層有感覺神經受體和迷走神經受體，細菌感染引起炎癥反應導致氣道黏膜受損害，黏膜上皮脫落，感覺神經受體暴露，易受到刺激引起反射性支氣管痙攣和咳嗽。④細菌抗原可通過免疫機制誘發哮喘。值得注意的是真菌感染，尤其是1例煙曲霉，該患者診斷為變應性支氣管肺曲霉病（ABPA），加用伊曲康唑治療后好轉。空氣中存在的曲霉屬、鏈孢霉屬，近年來被證實為重要的過敏原。白色念珠菌主要存在于消化道和陰道壁，也是哮喘過敏原之一[8]。必須說明的是，本組病例培養未進行細菌定量分析，培養陽性并不一定代表感染，加上肺泡灌洗也難免受到污染，其準確性不如防污染毛刷標本，故培養結果仍需結合患者臨床表現進行治療。本組病例培養陰性占46.7%，考慮原因有：①確實非感染因素引起哮喘發作。②病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體引起哮喘發作。已有大量研究報道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體與哮喘發作存在密切關系。③應用廣譜抗生素后導致細菌培養陰性。本組患者入院后，參照指南予常規治療，但哮喘癥狀緩解不明顯。痰栓、黏液栓引起支氣管阻塞，導致患者氣道因哮喘痙攣引起的狹窄更加明顯，對內科藥物治療無反應。經支氣管鏡行灌洗可直接解除痰栓、黏液栓阻塞氣道，并且可以減少氣道中的感染細菌負荷量，縮短抗生素療程。本研究表明，支氣管哮喘患者合并感染的病原體分布和社區獲得性肺炎相似，以球菌居多。因此，參照社區獲得性肺炎治療指南經驗性應用抗生素是可行的，然而，當初始抗生素治療無效時，要積極尋找病原體，BALF培養是獲得病原體有效的方法。

[參考文獻]

[1] Huang YJ，Nelson CE，Brodie EL，et al. Airway microbiota and bronchial hyperresponsiveness in patients with suboptimally controlled asthma[J]. J Allergy Clin Immunol，2011，127（2）：372-381.

[2] 謝浩，駱國泉，林永聯，等. 纖支鏡輔助診治難治性重癥哮喘56例臨床分析[J]. 廣東醫學院學報，2010，28（4）：436-437.

[3] Lang D M，Simon R A，Mathison D A，et al. Safety and possible efficacy of fiberoptic bronchoscopy with lavage in the management of refractory asthma with mucous impaction[J]. Ann Allergy，1991，67（3）：324-330.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療管理方案）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[5] Fulkerson WJ.Fiberoptic bronchoscopy[J]. N Engl J Med，1984，（311）：511-515.

[6] Djukanovic R. Bronchoscopy as a research tool for the study of asthma pathogenesis and effects of antiasthma drugs[J]. J Allergy Clin Immunol，1996，98（5pt2）：64-66.

[7] 趙德育. 細菌感染與兒童哮喘[J]. 中國實用兒科雜志，2011，26（4）：246-248.

[8] 徐衛華，沈華浩. 呼吸道感染與哮喘[J]. 國外醫學：呼吸系統分冊，2004，24（6）：381-387.

（收稿日期：2013-02-21）