經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)EST與開腹膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對(duì)比研究

[摘要] 目的 比較經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）與開腹膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效。 方法 選擇我院2009年9月～2012年9月收治的膽總管結(jié)石患者64例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為治療組（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST））與對(duì)照組（開腹膽總管切開取石術(shù)）各32例，比較兩組的平均手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，治療組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、引流時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組并發(fā)癥的發(fā)生率（7.5%）明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦少、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石的理想手術(shù)方式之一，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）；膽總管切開取石術(shù)； 并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）11-0049-03

膽總管結(jié)石是外科的常見病、多發(fā)病。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與逐漸成熟，膽總管結(jié)石的外科治療又發(fā)展到內(nèi)鏡括約肌切開取石術(shù)，其具有恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)相對(duì)減少等優(yōu)點(diǎn)[1]，較傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石在療效及安全性等多方面具有優(yōu)越性[2]。本研究旨在通過比較經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）與開腹膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效，為膽總管結(jié)石的治療選擇合理的術(shù)式提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年9月～2012年9月收治的膽總管結(jié)石患者64例，均經(jīng)B超、CT等檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石或有膽道梗阻癥狀。 排除急性梗阻化膿性重癥膽管炎或術(shù)中探查膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶瘢痕性粘連，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)。臨床表現(xiàn)主要為出現(xiàn)不同程度的右上腹痛或上腹部不適、發(fā)脹以及發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，其中既往有膽囊切除術(shù)者10例。術(shù)前肝功能異常，ALT、AST、AKP、GGT不同程度升高28例，術(shù)前CA199> 1 000 U/L共3例。64例膽總管結(jié)石患者中，男 44例，女 20例；年齡24～76歲，平均 （45.2±10.4）歲。其中合并糖尿病19例，高血壓18例、冠心病6例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為治療組[經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）]與對(duì)照組（開腹膽總管切開取石術(shù)）各32例，兩組患者的性別、年齡、病史、病變部位等基礎(chǔ)資料比較差異不顯著（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法

患者術(shù)前禁食6 h，檢查前肌注安定10 mg、解痙靈20 mg、度冷丁50 mg。治療組常規(guī)先行ERCP檢查，膽總管顯影發(fā)現(xiàn)結(jié)石后即行乳頭切開，于十二指腸乳頭11～12點(diǎn)方向切開， 切開長(zhǎng)度以不超過乳頭側(cè)隆起根部（冠狀帶）為準(zhǔn)，遇壺腹部結(jié)石嵌頓或插管困難時(shí)可采用針狀刀行乳頭開窗術(shù)，再用取石網(wǎng)籃取石。當(dāng)結(jié)石<1 cm時(shí)可僅使用取石網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石應(yīng)先用碎石器碎石。取石完畢后插入氣囊導(dǎo)管對(duì)膽總管進(jìn)行清洗并行氣囊照影以確認(rèn)結(jié)石取凈，對(duì)懷疑結(jié)石未取凈或操作時(shí)間長(zhǎng)的患者應(yīng)放置鼻膽管引流。對(duì)照組行開腹部膽總管切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)時(shí)間對(duì)比

見表2。與對(duì)照組比較，治療組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

見表3。兩組患者術(shù)后均無手術(shù)死亡病例。未見膽漏發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。 治療組并發(fā)癥的發(fā)生率9.4%，明顯低于對(duì)照組（28.1%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪6～12個(gè)月，治療組1例術(shù)后7個(gè)月再發(fā)右上腹疼痛，其余病例出院后均無膽管結(jié)石或合并膽道感染的癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

膽石癥在我國屬常見病、多發(fā)病，膽石癥中又以膽總管結(jié)石占較高比例。以往膽總管結(jié)石的治療以開腹手術(shù)為主， 1889 年瑞士LUDWIG COURVOISIER 成功施行了首例開腹膽總管切開取石術(shù)，從此該術(shù)式成為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。 開腹膽總管切開取石術(shù)需要開腹手術(shù)，術(shù)后還需要置管引流，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，身體恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的問世，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)廣泛應(yīng)用于膽結(jié)石的治療中，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石療效好、并發(fā)癥少、安全可靠，目前已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。EST的主要適應(yīng)證[5，6]：對(duì)于膽囊切除術(shù)后的肝外膽道繼發(fā)結(jié)石是治療首選；膽石癥所引起的急性化膿性膽管炎及急性膽源性胰腺炎，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，可先行EST取出膽總管結(jié)石，再行腹腔鏡或經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，避免膽道探查術(shù)。對(duì)不伴膽囊結(jié)石者行EST后，可避免膽囊切除術(shù)；本組資料顯示，治療組住院天數(shù)與術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較開腹組明顯減少，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），結(jié)果表明微創(chuàng)治療對(duì)機(jī)體生理功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快。與沈建偉[7]等報(bào)道相符。且我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EST取石成功及減少嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵因素是乳頭括約肌切開長(zhǎng)度。 乳頭切開時(shí)應(yīng)沿11～12點(diǎn)方向，乳頭切開長(zhǎng)度不宜超過15 mm，采用電切與電凝混合電流為佳。乳頭切開后，更有利于膽汁引流通暢，使結(jié)石不易復(fù)發(fā)。目前有研究顯示，內(nèi)鏡下EST取石時(shí)可在放射線引導(dǎo)下行激光碎石，從而使碎石成功率提高，但該技術(shù)操作難度大，對(duì)設(shè)備要求較高，效果也不確切，且術(shù)中切開后出血多與切開長(zhǎng)度、切開方向、切開速度、凝血功能障礙等因素有關(guān)。因此術(shù)前應(yīng)對(duì)有出血傾向的患者先予以糾正，門靜脈高壓患者則慎行EST[8，9]。本研究結(jié)果顯示，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)9.4%，明顯低于對(duì)照組（28.1%），治療組出現(xiàn)急性胰腺炎1例，考慮與診治過程中反復(fù)乳頭和胰管插管造成的胰管損傷、水腫以及造影劑壓力過大等有關(guān)[10，11]；其血胰淀粉酶超過2 000 U/L、達(dá)2～4 d，經(jīng)胃腸減壓、抗感染和應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等綜合治療痊愈。為避免ES'I術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生，插管時(shí)要輕柔，避免反復(fù)插入導(dǎo)管或?qū)Ыz，注射造影劑時(shí)要避免注入過多、壓力過高[12]。治療組出現(xiàn)切口感染1例給予切口局部敞開引流，術(shù)后13 d愈合。術(shù)中部分病例乳頭切開時(shí)有不同程度滲血，均經(jīng)局部噴灑凝血酶或8%去甲腎上腺素稀釋液后控制[13]。為降低并發(fā)癥的發(fā)生，筆者建議應(yīng)熟練掌握十二指腸鏡的操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)要保證乳頭切開的方向及長(zhǎng)度，切口應(yīng)盡可能控制在15 mm以下，減少切開部位的出血、腸穿孔等并發(fā)癥；，多用鼻膽管，保證EST術(shù)后膽汁引流通暢；插管過程中盡量減少導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入胰管的次數(shù)，防止胰管開口水腫或胰管黏膜損傷[14，15]。加強(qiáng)術(shù)后處理：常規(guī)禁食1～2 d，抑酸、抗炎及對(duì)癥，術(shù)后進(jìn)行定期隨訪。趙滿國等[16]探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）對(duì)膽總管結(jié)石的治療效果，并與開腹手術(shù)相比，進(jìn)一步證實(shí)，EST具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、 結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。

綜上，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦少、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石的理想手術(shù)方式之一，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-19）