門急診處方點評與干預實踐

[摘要] 目的 通過對處方點評結(jié)果的分析，了解不合理用藥情況并提供干預措施，以促進和提高臨床合理用藥水平。 方法 采用回顧性分析，對2012年門急診處方評價表匯總計算年度指標及門急診藥師日常處方審核工作中所截留的不合理處方進行點評、統(tǒng)計和分析。 結(jié)果 我院2012年門急診處方合格率為98.58%。不合理處方以超療程用藥、適應證不適宜用藥及重復用藥（成分相似）為主。 結(jié)論 門診處方合格率高，但仍有不合理情況，處方點評對促進合理用藥起著重要作用。

[關鍵詞] 處方點評；干預；不合理處方

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0131-03

合理用藥是醫(yī)院藥學工作永恒不變的主題，各醫(yī)院都將此項工作作為重點去抓.但是不合理用藥仍普遍存在，一些非基本、甚至療效不確切的藥品被大量使用，不僅危及人類健康與生命安全，增加患者經(jīng)濟負擔，而且大量浪費有限的社會醫(yī)藥衛(wèi)生資源[1]。

衛(wèi)生部于2010年2月10日出臺了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》），明確指出醫(yī)療機構(gòu)要制定處方點評制度，定期進行處方的點評工作并納入醫(yī)院質(zhì)量管理年度檢查[2]。通過對醫(yī)生處方進行點評，可以及時發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生存在的不合理用藥問題，使醫(yī)院的合理用藥管理工作可以做到有的放矢，此項工作是促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、保障醫(yī)療安全的重要手段之一。但是由于處方點評制度是一項全新的制度，尚無國際經(jīng)驗借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標準和經(jīng)驗，不同單位點評深度和水平參差不齊[3]。在《規(guī)范》頒布之后，我院根據(jù)新規(guī)改進原有點評方式，同時采用兩種途徑抽取處方樣本進行點評，點評結(jié)果更符合醫(yī)院實際用藥情況。根據(jù)點評中出現(xiàn)的問題，采取各種措施督促臨床加以改正，并在今后的工作中給予重點檢查，使臨床用藥的合理性得到持續(xù)性提高。

1 資料與方法

我院同時采用兩種途徑抽取處方進行點評。

1.1 每月全院處方的隨機抽取與點評

從當月門急診處方數(shù)據(jù)庫中隨機抽取200張?zhí)幏?，依?jù)《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）、《規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》等相關法律法規(guī)及藥品說明書，逐一審核處方并填寫處方點評工作表，計算各項宏觀指標（平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、平均處方金額等），監(jiān)測門急診藥物使用情況。對其中的不合理用藥處方進行分析?，F(xiàn)匯總2012年全年各月份的處方點評表，按不合理的問題進行分類、列比。

1.2 不合理處方的截留與點評

審核處方是我院藥師工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師開具的電子處方打印成紙質(zhì)處方須先經(jīng)藥師審核通過后方可供藥品調(diào)配。審核出不合理電子處方及時與醫(yī)生溝通、修正，可干預掉大部分不合理處方。審方藥師因各種原因遺漏的疑問處方，絕大部分可在藥師調(diào)配時發(fā)現(xiàn)，并在疑問處標記，在核發(fā)藥品時，藥師將審核出的疑問處方與處方醫(yī)生進行確認或修正，并將不合理的處方分開存放，作為初步確認的不合理處方。點評工作小組根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范》和我院新的處方點評制度按月將留存的不合理處方制成不合理處方點評工作表，并提交醫(yī)院合理用藥小組討論，針對有問題處方實施干預措施。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標

處方基本指標包括平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、平均處方金額、合理處方百分率。經(jīng)過分析，2012年門急診處方基本指標比較見表1。

2.2 截留處方中不合理處方的類型及構(gòu)成比

2012年全年抽取和截留處方200余張，查處67張?zhí)幏酱嬖趪乐夭缓侠碛盟幀F(xiàn)象，其中，處方用藥不適宜49張、超常處方18張，且部分處方同時存在多處不規(guī)范或錯誤，見表2～3。

3 干預措施

對不合理處方的干預主要通過三種措施執(zhí)行。首先，利用定期門診大會將常見的普遍問題或臨床科室集中出現(xiàn)的問題進行通報，個別問題及時與當事醫(yī)生溝通解決；其次，典型問題或溝通后解決不利的問題匯總成質(zhì)控報告上報醫(yī)務科，以《質(zhì)控通訊》形式通報反饋，并扣除責任人相應獎金；最后，合理用藥檢查小組根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制重點開展專項點評，點評結(jié)果按科室匯總后，利用醫(yī)院OA網(wǎng)將每月點評結(jié)果反饋給臨床科室并由合理用藥檢查小組定期反饋修正，達不到預期效果的問題上報醫(yī)務科以協(xié)助解決。

4 討論

根據(jù)WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用標準[4]（平均用藥數(shù)1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑的使用率13.4%～24.1%），從基本情況及表1可見，我院門急診藥物使用基本合理，處方合格率符合藥事檢查標準的要求。除國家基本藥物占處方用藥的百分率外，各項宏觀指標均接近發(fā)達國家水平?？咕幬锸褂寐士刂屏己玫靡嬗卺t(yī)院對抗菌藥物規(guī)范使用的重視。對抗菌藥物開展專項點評，從適應證、遴選藥物、用法用量等方面評價藥物使用的合理性。切實落實抗菌藥物分級管理規(guī)定，門急診藥房不配備特殊使用級別抗菌藥物，限制級抗菌藥物必須嚴格按照適應證使用，開方界面設有醫(yī)生級別代碼，越級開具提示不具備處方權(quán)限，規(guī)范管理的結(jié)果從一定程度上遏制了抗菌藥物的濫用。

從表2可見，67張嚴重不合理用藥處方主要以“用藥不適宜處方”為主，所占比率為73.13% ，其中主要問題集中在適應證不適宜、遴選藥物不適宜、用法用量不適宜，不適宜用藥將影響藥物治療的效果，是處方點評的重點任務；“超常處方”中的問題主要集中于無適應證用藥、超說明書用藥、開具2種以上藥理作用相同藥物這三項，之所以稱之為“超常處方”，說明用藥嚴重違反了臨床用藥基本原則，此種處方隨著今后檢查的不斷深入，應該逐漸杜絕。

從表3可見有些處方同時存在多處不規(guī)范或錯誤，例如臨床診斷為腰腿痛、軟組織感染，處方開具阿齊霉素分散片0.5 g×2盒，2片/次，bid口服，此藥應qd服用，屬用法用量錯誤及超量開藥。

同時在處方點評過程中，發(fā)現(xiàn)涉及抗菌藥物的不合理使用的處方在所有不合理處方中所占比率較大，主要集中在常見的諸如抗菌藥物的應用指征不明確、選用不當、用藥時機不當、用量和療程不當以及無指征聯(lián)合用藥等方面。說明抗菌藥物合理使用仍是合理用藥的首要問題。

從表3中可見聯(lián)合用藥也存在一些問題，包括不適當?shù)暮喜⒂盟?、不合理的配伍等方面。同時，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應的發(fā)生率。據(jù)報道，聯(lián)合使用5種以下藥物時，不良反應發(fā)生率為4.2%，20種以上時，不良反應的發(fā)生率為45%[5]。說明門診醫(yī)生應盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。處方點評便是對藥物臨床使用的適宜性作出技術(shù)性評價的手段，由點評工作中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，進而制定并實施干預和改進措施，最后達到促進臨床藥物合理應用的目的。

根據(jù)點評中發(fā)現(xiàn)的各項問題，我院藥師首先及時與醫(yī)生溝通或討論，建議糾正處方，并利用門診會議與臨床科室處方質(zhì)量管理員當面溝通，重點或突出的不合理用藥問題提出警戒和預警方案。其次作為典型案例納入《質(zhì)控通訊》，突出重點以引起臨床醫(yī)生重視。采用上述兩種方式使醫(yī)師的合理用藥意識有了顯著提高， 整改不到位的個別醫(yī)師納入年終考評。藥師可利用藥學專業(yè)知識，將用藥不適宜、超常處方作為處方點評的重點，在臨床藥物治療的不當之處給出專業(yè)性意見和建議，參與臨床藥物治療，指導合理用藥。例如患者臨床診斷為腦血管病、糖尿病，處方：丹參酮IIA磺酸鈉注射液。與此藥適應證不符。丹參酮IIA磺酸鈉注射液說明書中為用于冠心病、心絞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏。將此情況告知處方醫(yī)生，并建議采用其它給藥。該建議得到處方醫(yī)師的認可，及時制止了不適宜用藥。通過處方點評不僅可以矯正錯誤的藥物應用，避免藥物不良事件的發(fā)生，醫(yī)生還可捕獲到有益于臨床治療的信息，大大提高臨床藥物治療水平，保障患者用藥安全、有效、合理。

處方點評作為對不合理用藥進行干預的一種方法，保證了臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟與適當，其應用及效果也得到了政府和專家的充分肯定[6]。合理用藥是一項系統(tǒng)工程，處方點評是此項工程中發(fā)現(xiàn)和了解臨床不合理用藥的重要手段與方式，通過處方點評及有針對性地進行有效干預，不僅使藥師專業(yè)技能得到了提高，也使臨床醫(yī)生合理用藥意識有了顯著提高，從而使得我院處方合格率及用藥合理性得到逐步的提高，效果顯著。

[參考文獻]

[1] 徐玉. 處方點評促進合理用藥的調(diào)查與探討[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（19）：249-250.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)療機構(gòu)處方點評規(guī)范（試行）[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010.

[3] 劉憲軍，趙志剛. 北京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施集中處方點評效果分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（4）：370-372.

[4] 李洋，顏虹. 處方信息的分析和利用[J]. 中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12（1）：79.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：38.

[6] 張麗娜，馮端浩，欒瀟瀟. 門診處方點評工作模式的探討和實踐[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（1）：74-76.

（收稿日期：2013-01-23）