牽引復位骨折椎體置釘治療無神經損傷的胸腰椎骨折

[摘要] 目的 探討牽引復位骨折椎體置釘治療無神經損傷的胸腰椎骨折技巧和療效。 方法 回顧我院2007年12月～2009年12月，40例胸腰椎骨折采用牽引復位后路骨折椎體置釘治療。另選擇同期行傳統的后路四釘內固定30例胸腰椎骨折患者設立為對照組，比較兩組的療效。 結果 觀察組術后X線片提示骨折椎體高度恢復至正常高度的90%～95%，脊柱后凸Cobb’S角為3.0°～7.5°，全部病例隨訪時間為30～38個月，JOA評分平均24～28。觀察組術后Cobb’S角較對照組降低更明顯，差異有顯著性（P < 0.05）。兩組的VAS術后均較術前明顯降低，差異存在顯著性，但觀察組術后與對照組術后比較差異不顯著（P > 0.05）。 結論 牽引復位后路骨折椎體置釘治療無神經損傷的胸腰椎骨折能增強后路椎弓根內固定系統的牢固性，術中利于骨折椎體復位，減少遠期脊柱后凸畸形，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折； 椎弓根螺釘； 后路四釘內固定

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0043-03

胸腰椎骨折是脊柱常見骨折，約占脊柱骨折的65%～75%[1]，傳統的后路四釘內固定具有操作簡便、手術創傷小等優點，但術中骨折椎體復位欠佳、術后骨折椎體高度丟失及椎弓根釘斷裂等問題逐漸顯現。從2007年12月起我院釆用牽引復位后路骨折椎體置釘治療40例胸腰椎骨折，取得了良好旳療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術方法

傳統的后路四釘內固定設立為對照組，在此不詳述。觀察組：選擇全身麻醉。內固定器械為樞法模公司M8系統（美國）。病人俯臥于手術臺上，胸部及雙側髂前墊U形枕以懸空腹部。一助手牽引雙側踝關節，另一助手牽引雙側腋窩，持續牽引，術者適當在骨折椎體棘突向下頂壓以利于骨折復位。取以骨折椎體為中心的后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌。在骨折椎體及其上、下椎體植入椎弓根釘，骨折椎體椎弓根釘長度為3.5 cm（一側椎弓根完整則植入1枚萬向椎弓根釘），螺釘植入完畢后安放預彎的連接棒，先將上位椎體的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上，再在上位椎體的椎弓根螺釘與骨折椎體椎弓根釘之間適當加以撐開，將骨折椎體椎弓根釘鎖固在連接棒上；再在下位椎體的椎弓根螺釘和骨折椎體椎弓根釘之間縱向撐開，使骨折椎體恢復高度，將下位椎體的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上；但前縱韌帶斷裂的患者只在上位椎體的椎弓根螺釘與骨折椎體椎弓根釘之間適度撐開，以免椎體骨折分離和椎間隙增大。手術時間60～90 min，平均為80 min，術后創腔引流，48 h拔除。術中出血量100～150 mL，平均120 mL?？股爻Ｒ幨褂? d，術后2周后腰圍固定后下床行走，床上進行腰背肌鍛煉。見圖1。

1.3 觀察指標

比較兩組術前術后脊柱后凸Cobb’s角的變化情況；兩組術前術后疼痛評分（VAS）的變化情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術效果

觀察組40例患者術后無感染、無神經癥狀，創口愈合良好，隨訪時間30～38個月，平均36個月，本組無傷椎高度無明顯丟失，無椎弓根螺釘斷裂，1例因過早進行體力勞動而2個月后出現內固定物脫出，但椎體高度無明顯丟失。VAS評分平均0～1，JOA評分平均24～27。

2.2 兩組術前術后脊柱后凸Cobb’S角的變化情況

2.3 兩組術前術后疼痛評分（VAS）比較

見表3。兩組的VAS評分術后均較術前明顯降低，差異存在顯著性，但觀察組術后與對照組術后比較差異不顯著（P > 0.05）。

3 討論

后路四釘治療胸腰椎骨折術后易出現應力增大導致內固定物松動或斷裂， 后期出現復位的骨折椎體高度丟失。因此有學者在骨折椎體相鄰椎體長節段椎弓根螺釘內固定以增加脊柱的穩定性，但長節段內固定會仍無法對椎體的骨折椎體進行良好的復位，增加了相鄰節段椎體退變和脊柱運動節段的丟失。Shen[2]等認為在骨折椎體擰入椎弓根螺釘，可起到前推動力作用，降低4釘固定的平行四邊形效應，更好地矯正后凸畸形。Dick[3]等在牛腰椎模型上行骨折椎體6釘固定和4釘固定進行比較，發現骨折椎體固定在軸向壓縮，屈曲、扭轉各方面的穩定性均明顯優于4釘固定。骨折椎體后路椎弓根螺釘植入與上位椎體的椎弓根螺釘通過連接桿之間撐開和上、下位椎體的椎弓根螺釘撐開在復位上更加直接、有效，可植入萬向的椎弓根螺釘起到把持作用，能更好恢復骨折椎體高度和脊柱秩序。張志等[4]認為在骨折椎體后路椎弓根螺釘固定的同時經骨折椎體椎弓根植骨能迅速有效的增加傷椎內骨質量，通過植骨時打壓夯實，可使椎體獲得即時的穩定，增加骨折椎體骨性融合率，避免了由于缺乏前路支撐，內固定應力增加，可更好地避免遲發性后凸畸形及神經癥狀。Toyone等[5]也認為在骨折椎體固定的同時利用椎弓根道進行植骨以改善胸腰段骨折術后椎體高度再丟失的問題。筆者認為胸腰段Chance骨折復位后無明顯骨缺損，無需增加創傷取髂骨植骨。

牽引復位后路骨折椎體置釘治療無神經損傷的胸腰椎骨折成功與否主要取決于骨折椎體狀態和是否合并神經癥狀。術前仔細評估椎體骨折粉碎嚴重情況以及后縱韌帶是否完整，椎管占位>50%時，后縱韌帶一般有損傷，若后突的骨塊為粉碎性，術中骨折椎體置釘復位可能造成骨折椎體骨折分離和椎體高度無法回復。Defino[6]等認為，其適用于治療MagerlB 型和C型骨折。我們認為采用本方法應嚴格掌握適應證：①椎管占位面積不超過50%，椎管內骨塊無翻轉，無前縱韌帶斷裂；②無神經功能損傷。③骨折椎體椎弓根至少有一側相對完整，一側終板基本完好；④無嚴重的骨質疏松。

牽引復位后路骨折椎體置釘治療無神經損傷的胸腰椎骨折技巧和體會：①術前通過持續牽引，術者適當在骨折椎體棘突向下頂壓以利于骨折復位，便于骨折椎體植入椎弓根，減小通過器械復位難度和釘桿之間應力；②骨折椎體植入椎弓根釘長度較標準螺釘為短，常選用3.5 cm螺釘（一側椎弓根完整則植入1枚萬向M8椎弓根釘），略超過傷椎的椎弓根或至椎體中央即可，過長可能使椎體內的骨塊突入上下終板或椎體前緣；③采用萬向椎弓根釘植入較好，能快捷安裝連接桿，減少釘桿之間的應力；④螺釘植入完畢后，上、下位椎體的椎弓根螺釘和骨折椎體椎弓根釘之間縱向撐開，使骨折椎體恢復高度；前縱韌帶斷裂的患者和骨質疏松的老年患者只在上位椎體的椎弓根螺釘與骨折椎體椎弓根釘之間適度撐開，以免椎體骨折分離和椎間隙增大[7-9]。

本研究結果顯示，觀察組術后Cobb‘S角較對照組降低更明顯，但觀察組術后VAS評分與對照組術后比較差異不顯著，與Ghahreman A等[10]報道的觀點是一致的。

綜上，牽引復位后路骨折椎體置釘治療無神經損傷的胸腰椎骨折能增強后路椎弓根內固定系統的牢固性，術中利于骨折椎體復位，減少遠期脊柱后凸畸形，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 唐天駟，錢邦平. 胸腰段脊柱骨折的分類和治療[J]. 中華創傷骨科雜志，2002，4（1）：56-57.

[2] Shen WJ，Liu TJ，Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation of rthoracolumbar j unction burst fractures without neurologic deficit[J]. Spine，2001，26：1038-1405.

[3] Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al. A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and Cross-linkage in lumbar pedicle fixation[J]. Spinal Diosrd，l994，7：402-407.

[4] 張志，高梁斌，李健. 經傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段爆裂性骨折[J]. 實用醫學雜志，2010，26（13）：2377.

[5] Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intraeorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation：a prospective study[J]. Spine，2006，31（7）：E208-214.

[6] Defino HL，Scarpam P. Fractures of thoraeolumbra spine：mono-segmental fixation. Injury，2005，36：B90-97.

[7] 任亮，孫先澤，于金河，等. 后路經椎弓根環形減壓三柱重建治療胸腰椎骨折[J]. 創傷外科雜志，2012，14（1）：8-11.

[8] 謝振宇，白龍，于志勇. 傷椎置釘短節段內固定治療胸腰椎骨折的療效評價[J]. 中國現代醫生，2011，48（23）：56-57.

[9] 杜心如，張一模. 腰椎椎弓根螺釘人字嵴頂點進釘方法的放射解剖學研究[J]. 骨與關節損傷雜志，2000，15（3）：206.

[10] Ghahreman A，Ferch RD，Rao PJ，et al. Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis[J]. Neurosurgery，2010，66（2）：296-304.

（收稿日期：2013-02-21）