MSCT血管成像在主動脈病變中的應用價值

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT三維血管成像（MS-3D CTA）在主動脈病變中的臨床應用價值。 方法 搜集65例主動脈病變患者CT圖像資料進行回顧性分析。所有患者均采用容積成像（VR）和多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）等技術對圖像進行后處理。 結果 主動脈夾層46例，真性主動脈瘤12例，假性主動脈瘤2例，主動脈炎4例，馬凡 綜合征1例。 結論 多層螺旋CT血管成像技術是主動脈病變診斷及術前評價有效的影像學檢查方法，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 主動脈；血管疾病；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0106-03

近年來，多層螺旋CT三維血管成像（MS-3D CTA）作為一種無創傷性的血管成像技術被廣泛應用在主動脈病變的診斷及術前評價上，在臨床診斷工作中發揮著越來越重要的作用。本文搜集我院2006年3月～2012年10月 收治的65例主動脈病變患者的CT圖像資料進行回顧性分析，旨在探討分析MS-3D CTA技術圖像 對主動脈病變的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

65例主動脈病變患者中，男36例，女29例，年齡21～72歲，平均53.4歲。有明確高血壓病史者42例，占64%。發病時間數小時至數年不等，32例臨床表現為突發胸、背部刀割及撕裂樣持續性劇烈疼痛，其中15例伴有腹部疼痛，21例表現為頭痛、頭暈、上腹部不適等癥狀，少數病例疼痛較輕，12例因檢查其他疾病而發現，65例均行螺旋CT平掃及增強掃描。

1.2 CT檢查方法

①使用SIEMENS 6多排螺旋CT掃描儀，AOW 4.0圖像工作站，橫斷面掃描層厚和間距5 mm，重建1.25 mm。② GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機；管電壓120 kV，管電流200～300 mA，矩陣512×512；層厚5 mm，螺距0.562，以標準算法將原始圖像以0.625 mm層厚重建。增強掃描；對比劑（碘帕醇，370 mgI/mL）80～100 mL經前臂靜脈用高壓注射器，靜脈團注，延遲23～25 s掃描，注射流率（3.5～4）mL/s，掃描范圍自主動脈弓上2 cm處至下腹部雙側髂總動脈分叉處。掃描后對圖像進行多平面重組（MPR）、容積成像（VR）、最大密度投影（MIP）和表面遮蓋（SSD）重建處理觀察分析。

2 結果

2.1 主動脈夾層

46例主動脈夾層，根據病變范圍和破口位置， 按Debackey分為三型，其中Ⅰ型：破口位于升主動脈，病變累及升、降和腹主動脈25例，占54.3%；Ⅱ型：破口位于升主動脈，病變累及升主動脈3例，占6.5%；Ⅲ型：破口位于左鎖骨下動脈及降主動脈或腹主動脈18例，占39.1%（Ⅲa3例，Ⅲb15例）。主動脈弓三大分支受累15例，腹腔干受累11例，腸系膜上動脈受累6例，右腎動脈受累9例，左腎動脈受累12例，髂總動脈受累21例，合并胸腔積液9例，心包積液3例。CT平掃表現主動脈增粗，管壁鈣化29例，管腔內密度不均可見分隔雙腔8例，其中分隔鈣化5例，管腔內等密度38例，增強掃描表現：主動脈管腔擴張呈囊、梭形膨大改變，腔內見撕裂內膜片將管腔分隔呈雙腔，升主動脈水平真腔較假腔大21例，降主動脈及腹主動脈水平假腔較真腔大，真腔受壓呈螺旋形向下延伸，真腔呈半圓形或卵圓形，假腔呈半圓形或新月形，真腔密度較假腔密度高，真腔小、假腔大（見封三圖3）。假腔內有不同程度的血栓形成。

2.2 假性動脈瘤及真性主動脈瘤

假性動脈瘤2例，主動脈弓部及降部表現為緊貼主動脈壁局限性瘤樣外突軟組織（見封三圖4）。壁可見鈣化，增強后假腔顯影，腔內見血栓形成。真性主動脈瘤12例中8例為腹主動脈瘤，3例為胸主動脈瘤，1例為胸、腹主動脈瘤，管腔呈囊、梭形膨大改變（見封三圖5、6），管腔直徑4～20 cm不等，管壁不規則增厚，有不同程度的鈣化，平掃管腔內呈等密度或不均略高密度，增強管腔內見血栓形成，呈環形或新月形，內無造影劑充盈。

2.3 主動脈炎

主動脈炎4例，降主動脈及腹主動脈受累，病變呈連續性侵犯主動脈，主動脈腔不同程度的狹窄，管壁可見鈣化、增強，管壁增厚，密度顯高，管腔擴張呈瘤樣與狹窄混合并存改變。

2.4 馬凡氏綜合征

馬凡綜合征1例，升主動脈起始處瘤樣擴張，升主動脈遠端未見明顯受累，增強左心室腔擴大。

3討論

多層螺旋CT三維血管成像（MS-3D CTA）作為一種無創傷性的血管成像技術，已經基本取代了有創的心血管造影技術，成為對主動脈夾層、壁內血腫及主動脈瘤等大血管病首選的檢查方法[1]。在主動脈夾層及壁內血腫的診斷中，由于MSCT掃描速度更快，成像時間短，空間分辨率更高，采用恰當的檢查技術可獲得高質量的原始MSCTA圖像，可以更準確地評價主動脈病變的診斷及并發癥發生的情況[2]，對臨床治療具有重要的指導意義，故成為急診首選的檢查方法[3]，使其在主動脈疾病診斷中的應用得以廣泛開展。

MSCTA在主動脈病變診斷中的準確性需依靠高質量的圖像，而高質量圖像的獲得與掃描條件和重要參數的選擇密切相關，因此，恰當的掃描及后處理參數組合至關重要。技術要點一，獲得具有良好對比的圖像，避免強化程度不滿意，靶血管強化是MSCTA在主動脈病變診斷中的基礎，心輸出量及大血管病變可影響靶血管強化高峰的時間，從而影響MSCTA成像，因此注射造影劑后掃描延遲時間的掌握非常重要，直接關系到血管成像質量和診斷的準確性。掃描延遲時間的確定，主動脈達到強化高峰時間平均為20-25 s[4]，本組部分病例采用呂濱等[5]相似固定延時法，將造影注射延遲時間設置在23～25 s；部分病例應用對比劑濃度智能跟蹤軟件掃描技術，將主動脈感興趣區造影劑濃度閾值設定為150 Hu，監測興趣區造影劑濃度閾值達到預測值后自動觸發啟動掃描，造影劑選用高濃度對比劑（370 mgI/mL，80～100 mL，流率（3.5～4） mL/s，獲得良好效果較固定延時法準確，簡便。根據假腔流速較慢、強化遲緩的特點，利于真、假腔分辨和主動脈夾層的診斷。技術要點二，采用小準直和螺距進行掃描可以提高三維圖像的質量[6]。動脈期掃描，大血管與周圍組織差距大，選用較薄層厚圖像重建，可獲得高空間分辨率，本組選用層厚1.0 mm獲得良好效果。重組間隔的選擇亦影響后處理圖像的質量，本組采用較小的重建間隔重組原始數據，形成部分重疊，利于減少部分容積效應，提高三維重建圖像質量[7]。研究證明[8]，重組間隔最小以50%有效層厚為宜。合適的掃描參數可使圖像達到真正各向同性[9]。各向同性掃描可使任意方向的MPR圖像的空間分辨率都等同于直接掃描圖像，能夠使其單獨直接用于診斷。技術要點三，三維成像質量、準確性和對病變的顯示還同操作者水平、選擇的掃描和重建參數有關[10]，掃描技術及后處理技術的應用不當，也會造成漏診及誤診。在SSD及MIP后處理應用中，前者閾值的選擇范圍需要注意，必須參照感興趣區內血管的CT值來選擇，閾值范圍過寬，偽影較重與密度較高的軟組織會影響到靶血管的成像；閾值范圍過窄會導致血管狹窄假象，同時用于強化立體感的光源投射角度在應用中，如血管彎曲部暗區有時也易被誤認為血管的狹窄，因此對血管腔直徑的測量不夠準確。后者為較簡單的成像方法，成像中只計算了一定范圍內的最大密度像素，而喪失了一些深部解剖結構的信息，所獲得的動脈三維空間相對較差[11]，血管腔內內膜片及管腔內的充盈缺損如血栓栓子顯示不佳，另外無法分開深部結構解剖復雜重疊的血管結構。隨著VR的廣泛應用，SSD已基本不再使用。VR可對原始圖像進行旋轉、切割，多角度多方位觀察主動脈三維解剖關系。本組數據大部在VR圖像上進行，但VR對血栓和鈣化顯示不佳，故同時輔以MIP觀察血栓和鈣化。MPR圖像為二維圖像，操作簡單，可以在斷層局部任意角度觀察靶血管，但不能全面顯示靶血管，可彌補橫斷面影像的不足，易于顯示主動脈腔內及其鄰近組織結構關系，在主動脈三維重建中可作為首選方法[4]。本組在應用上述后處理方法上，首先通過對原始橫斷面圖像或VR圖像進行觀察分析，所選時相是否合適，初步觀察靶血管的大致走行及其病變范圍與周圍組織結構的關系，再對病變部位進行MPR及MIP等后處理圖像進行重組，結合病變部位的軸面圖像及垂直切面，觀察并測量其病變范圍。在臨床應用時應將VR、MPR及MIP等后處理方法與橫斷面影像結合起來綜合使用進行分析，可有效提高主動脈病變的影像學診斷。

影像學對主動脈病的確診過去主要是依靠常規血管造影、DSA和MRI檢查，雖然可提示病變血管異常信息，但無法達到直觀顯示病變血管全貌的效果，且常規血管造影和DSA屬創傷性檢查方法，雖然能清晰顯示血管解剖結構，但對病變血管與周圍組織解剖結構的空間關系無法準確判斷。多層螺旋CT三維血管后處理成像技術操作簡便、成像時間短、空間分辨率高，可獲得全面、立體、形態逼真的血管圖像，極大地提高了診斷醫生對圖像理解的簡便性和準確性，血管圖像的任意旋轉，多角度重復觀察，較好地反映出病變血管的位置、范圍和形態以及血管內腔結構和對血管外病變及鄰近組織解剖結構受壓的程度作出評估，避免其他組織結構的重疊干擾，進一步確定有無病變的存在，最大限度地避免漏診。在此基礎上，還可通過對血管及其相鄰解剖組織進行偽彩色處理，使臨床醫生對大血管病變的觀察和理解更為方便，提高了診斷效率。

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（收稿日期：2013-03-01）