帕瑞昔布鈉用于全麻下鼻內鏡手術超前鎮痛效果的觀察

[摘要] 目的 探討帕瑞昔布鈉的超前鎮痛效果。 方法 56例全麻下行鼻內鏡手術患者，隨機分為對照組和實驗組各28例。比較各組麻醉藥用量，測術后24 h內VAS和BCS，觀察拔管前10 min（T1）、拔管時（T2）、拔管后10 min（T3）3個時點的RS和RSS評分，觀察阿片類藥物使用后患者不良反應。 結果 術前使用帕瑞昔布鈉并未減少術中麻醉藥用量；實驗組術后2 h、6 h、12 h的VAS評分顯著低于對照組（P < 0.05），同時術后2 h、6 h、12h的BCS評分顯著高于對照組（P < 0.05）；實驗組蘇醒期T1、T2、T3三個時點的RS低于對照組（P < 0.05），且T2、T3兩個時點的RSS高于對照組（P < 0.05）；帕瑞昔布鈉能有效降低術后患者早期發熱。 結論 帕瑞昔布鈉作為超前鎮痛用于全麻下鼻內鏡手術，可有效減輕術后疼痛，減少全麻蘇醒期躁動，效果確切。

[關鍵詞] 超前鎮痛；帕瑞昔布鈉；鼻內鏡手術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0119-03

鼻內鏡手術通常時間較短、創傷較小，但其術后疼痛明確存在，因此仍需要良好的鎮痛。超前鎮痛是一種全新的鎮痛概念，通過在疼痛發生前采取措施，減少疼痛傳入所導致的外周和中樞敏化，從而減少或消除創傷引起的疼痛并減少傳統鎮痛藥物使用量[1]。與“術前鎮痛”不同，超前鎮痛的時效涵蓋術前、術中及術后早期[2]。帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium）是水溶性非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），是一種新型鎮痛藥物，是第二代環氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑，可經靜脈注射或肌肉注射給藥，進入機體后轉化為伐地昔布。由于其鎮痛效果明確，不良反應小，臨床多用于中度或重度術后鎮痛[3，4]。

本研究采用回顧性分析方法，選擇本院耳鼻喉科2011年1月～2012年1月收治的56例全麻下行鼻內鏡手術的患者，觀察采用帕瑞昔布鈉作為超前鎮痛的術后疼痛效果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻喉科2011年1月～2012年1月收治的全麻下行鼻內鏡手術并采用帕瑞昔布鈉作為超前鎮痛的患者56例。所有患者術前7 d內均未曾使用過NSAIDs和麻醉性鎮痛藥物。均行術前檢查并詢問過往病史，血液指標、肝腎功能正常；術前均無使用過喹諾酮類抗生素（諾氟沙星、諾美沙星、依諾沙星等）；無長期服用阿片類藥物或安定類藥物史；無重大心肺疾?。粺oNSAIDs藥物過敏史；無精神及神經系統疾病。

1.2 試劑與器材

注射用帕瑞昔布鈉（Pharmacia and Upjohn Company，USA）；鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業）；維庫溴銨（北京泰德制藥），咪達唑侖（徐州恩華制藥）、丙泊酚（四川國瑞制藥）；多功能全自動麻醉機（Drager Company，GER）；多功能監護儀（GE-Datex Ohmeda Company， USA）；微量注射泵（Philips Company，NL）。

1.3 實驗分組

將入選的56例患者按隨機、雙盲原則分為空白對照組和實驗組（帕瑞昔布鈉超前鎮痛組），每組各28例。

1.4 麻醉方法

兩組患者術前30 min均肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。入手術室后開放靜脈通道，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈誘導麻醉。氣管插管，采用IPPV機械通氣，潮氣量=體重×8 mL/kg，呼吸頻率10次/min，呼吸比1∶2，PETCO2 30～45 mmHg。術中靜脈泵注瑞芬太尼2 μg/（kg·h）、丙泊酚5 mg/（kg·h）維持麻醉。間斷推注阿曲庫銨維持肌松。手術結束前5 min停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。待術后患者自主呼吸平穩，吞咽反射恢復，意識清醒并能完成睜眼、舉臂等各項指令性反應，血氧飽和度>95%，可拔出氣管導管。未行自控鎮痛，術后疼痛難忍者可肌注哌替啶50mg。

1.5 實驗方法

對照組和實驗組分別于術前20 min靜脈注射氯化鈉生理鹽水（10 mL）或帕瑞昔布鈉（40 mg）。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般情況比較 按美國麻醉師協會（ASA）分級標準對所有受試患者進行分級；比較兩組患者的年齡、體重、身高、手術時間、術中麻醉藥用量等。

1.6.3蘇醒期躁動評價 觀察比較兩組患者躁動評價（RS評分）和鎮靜評分（RSS評分）。RS評分標準：安靜合作計0分；有刺激時肢體有躁動計1分；無刺激時有掙扎，但不需人為按壓，計2分；激烈掙扎需人為按壓計3分。RSS評分標準：煩躁不安靜計1分；安靜合作計2分；嗜睡且聽從指令計3分；睡眠但可喚醒計4分；呼喚反應遲鈍計5分；深睡且呼喚不醒計6分。時點選擇：拔除氣管導管前10 min（T1）、拔管時（T2）、拔管后10 min（T3）。

3 討論

超前鎮痛的實質是防止或抑制外周敏化（peripheral sensitization）和中樞敏化（central sensitization）。完全的超前鎮痛應在術前通過采取相應的藥物或技術手段就可有效抑制外周和中樞敏化，達到充分的鎮痛效果，并持續至傷口愈合[6]。手術損傷可刺激中樞敏化，而術后疼痛和炎癥亦可重新刺激中樞至高興奮狀態，因此圍術期超前鎮痛覆蓋從損傷刺激開始到刺激激發中樞高興奮狀態的全過程。目前臨床上應用的超前鎮痛藥物或措施有NSAIDs、阿片類藥物、NMDA受體拮抗劑、α-2腎上腺素能受體激動劑、中樞神經或外周神經阻滯、術前局部浸潤或表面麻醉等[4]。

NSAIDs的作用機制是通過減少炎性介質前列腺素（PG）的合成，從而抑制PG介導的刺激痛敏。帕瑞昔布鈉是目前唯一可靜注或肌注給藥的COX-2抑制劑，其抑制作用是同功酶COX-1的30 000倍，由于其非腸道給藥的特性，較其他的NSAIDs更適用于口服給藥有障礙時的鎮痛[7]。近年來研究表明，帕瑞昔布鈉可用于腎臟、骨科、婦科等術后鎮痛。

超前鎮痛臨床應用須注意以下幾點：①術前鎮痛藥物劑量充足才能有效防止或抑制外周和中樞敏化，否則可延遲術后疼痛時間；②選擇合理給藥劑量和給藥時機。

實驗結果表明，術前應用帕瑞昔布鈉并未能減少術中阿片類藥物用量。這可能是由于麻醉醫師憑個人經驗結合患者術中各項指標調整麻醉藥用量，故麻醉藥物用量無法準確量化。其次，帕瑞昔布鈉能顯著降低術后2 h、6 h、12 h的VAS，同時顯著提高術后2 h、6 h、12 h的BCS。表明COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉能明顯減輕術后疼痛，且作用時間持久。帕瑞昔布鈉可顯著降低蘇醒期T1、T2、T3三個時點的RS，同時提高蘇醒期T2、T3兩個時點的RSS。全麻蘇醒期的躁動會導致患者氧耗增加、術后縫合處撕裂、手術創面出血、氣管導管脫落等并發癥的發生，術后疼痛是引起全麻蘇醒期躁動的最主要因素。結果顯示，帕瑞昔布鈉良好的術后鎮痛效果可有效預防或減少全麻蘇醒期躁動，提高患者蘇醒治療，確保圍麻醉期安全。對于阿片類藥物引起的不良反應，帕瑞昔布鈉可有效降低術后患者體溫，控制“發熱”現象。研究表明NSAIDs可通過降低IL-6等炎癥因子的表達抑制術后機體應激反應[5]；此外，NSAIDs除止痛作用外還具有抗炎、解熱的效果。因此，在術前給予帕瑞昔布鈉可起到良好的超前鎮痛效果，同時降低術后機體應激反應，預防術后早期發熱。

[參考文獻]

[1] 于翠平， 安建雄. 超前鎮痛臨床研究進展[J]. 實用醫院臨床雜志，2008，10（1）：20-22.

[2] 沈錦春， 楊建軍. 超前鎮痛的研究進展[J]. 藥學與臨床研究，2010，18（3）：208-210.

[3] 崔向麗，趙志剛，陳麗. 新型注射用選擇性COX-2選擇劑帕瑞昔布鈉[J]. 中國新藥雜志，2009，18（14）：1283-1285.

[4] 陳歡，孔明健. 帕瑞昔布鈉超前鎮痛對全子宮切除術后靜脈鎮痛效果的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2011，20（14）：1778-1779.

[5] 孫乃會，陳曉光. 帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯超前鎮痛效果比較[J]. 中國新藥雜志， 2011， 20（20）： 1998-2002.

[6] 徐德生， 王國年， 王玉. 不同鎮痛藥物經靜脈超前鎮痛效應的觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2005，21（3）：168-170.

[7] 安富榮，曹惠明. 第二代環氧酶-2特異性抑制劑的研究進展[J]. 藥學服務與研究， 2004，4（2）：173-177.

（收稿日期：2013-02-26）