單孔法全胸腔鏡交感神經干切斷術治療手汗癥6例分析

[摘要]目的 總結單孔法全胸腔鏡交感神經干切斷術治療手汗癥的臨床經驗。 方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年12月單孔法全胸腔鏡交感神經干切斷術治療手汗癥的臨床資料。 結果 6例患者術后手汗癥狀均消失，手掌溫度上升1℃～3℃，手部明顯由濕轉干，無代償性多汗，無心律失常、Homer綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。 結論 單孔法全胸腔鏡交感神經干切斷術是治療手汗癥的微創(chuàng)、安全、有效的方法。

[關鍵詞] 手汗癥；胸腔鏡；交感神經干；單孔法

[中圖分類號] R758.743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0152-02

原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經異常興奮而導致手部汗腺分泌亢進的綜合征。Struttom等[1]報道，手汗癥在美國一般人群中的發(fā)病率為2.8%。Tu等[2]報道福州市大中學生發(fā)生率為4.6%，6～16歲為高發(fā)期，男女發(fā)生率相等，15.3%的手汗癥患者有家族遺傳傾向。全胸腔鏡下雙側交感神經鏈切斷術已成為外科治療手汗癥的標準術式，是治療手汗癥惟一有效的微創(chuàng)方法[3]，但采用標準胸腔鏡的3孔、2孔還是單孔，各單位不盡相同。2010年1月～2012年12月，我院應用單孔全胸腔鏡對6例手汗癥患者行雙側胸交感神經鏈切斷術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，其中男4例，女2例，平均年齡26歲，均以手部嚴重多汗影響正常生活為主訴入院。多汗程度均為按Lai[4]手汗分級為重度，情緒激動時流汗成滴，同時伴足底多汗。術前排除甲狀腺功能亢進或其他疾病引起的繼發(fā)性多汗癥，無胸腔手術史及胸膜炎病史，無嚴重心肺疾病。

1.2手術方法

全身靜脈麻醉，雙腔氣管插管，手術時患者兩臂外展90°，取半臥位45°，術前以體溫傳感器貼于患者雙側掌心，用于對比手術前后掌心溫度變化，如切斷交感神經干后，觀察5 min，手溫上升1℃～3℃，患者手部明顯由濕轉干表明手術成功。手術全部采用5 mm 30°鏡，腋前線第4肋間作1.0～1.5 cm皮膚切口，切口置入切口保護套擴大視野，代替Trocar，術側肺萎陷后，經同一切口置入胸腔鏡和電凝鉤，胸腔鏡觀察，術中操作參考李旭等[5]T3水平交感神經干并旁路纖維切斷手術術式，確認第3胸椎（T3）交感神經節(jié)位置，采用電凝鉤切斷T3 水平交感神經，交感神經干橫斷面盡可能遠離，分別電鉤燒灼兩斷端以防神經再生使癥狀復發(fā)，再以切斷處為起點沿肋骨表面向遠端以電凝勾燒灼3～4 cm，以杜絕由于Kuntz神經導致的復發(fā)，盡量遠離肋間血管。交感神經干切斷后手溫上升為有效。確認胸內無活動性出血后退出器械，縫好肌層，縫線后暫不打結，吸引器吸引，囑麻醉師鼓肺正壓通氣數(shù)秒以排除胸內積氣，迅速拔出吸引器，并收緊切口縫線，打結，皮內縫合切口，不留置胸腔閉式引流管，同法處理對側。

1.3 病例入選標準

參考林建智等[6]提出的外科治療手汗癥的量化評定標準，評分在20～40分的患者是施行交感神經干切斷術的最佳對象。

1.4術后處理

術后常規(guī)預防性應用抗生素，術后第1天復查胸片，2 d出院。

2結果

患者均手術順利，手術時間平均30 min，術后患者雙側手溫增高大于2℃，雙手出汗停止，無心律失常、Homer綜合征等并發(fā)癥，自覺癥狀滿意，無代償性多汗。

3討論

正常汗液分泌的神經調節(jié)中樞位于下丘腦，經過腦干和脊束，在不同水平終止于側角，通過交感神經節(jié)后纖維調控人體汗腺的分泌。節(jié)后纖維釋放的神經遞質主要為乙酰膽堿及少量兒茶酚胺[7]，支配手部汗腺的胸交感神經中樞位于第 2～6脊髓節(jié)段，其節(jié)前纖維主要在 T2、T3交感神經節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維支配手部汗腺。

手汗癥的內科治療療效均不確切，不良反應多，現(xiàn)已少用，而內鏡下交感神經干切斷術能使患者獲得長期滿意的療效。胸交感神經節(jié)切除或胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥的機制主要是通過切除或切斷胸交感神經鏈，阻斷其發(fā)出的節(jié)后纖維隨神經分布到上肢，支配皮膚汗腺，從而達到治療雙手多汗的目的。1942年，Hughes首先報道了胸腔鏡輔助下交感神經節(jié)切除術，開創(chuàng)了微創(chuàng)治療多汗癥的先河，1992年 Landrenesu首先應用電視胸腔鏡交感神經鏈部分切除治療手汗癥獲得成功，隨著高清視頻成像技術的發(fā)展和器械的改進，胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術已經成為手汗癥治療的首選方法[3]。

全胸腔鏡下胸交感神經切斷術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，從最開始的三孔到后來兩孔（一觀察孔，一操作孔），到最近的單孔法胸腔鏡交感神經切斷術逐漸見于文獻報道[8，9]，患者的創(chuàng)傷進一步減小，且不留置胸腔引流管，縮短了患者的住院時間，Murphy等[8]研究表明單孔組在住院時間、手術后氣胸的發(fā)生及需要再次裝引流管方面較多孔法更具優(yōu)勢，而病人的整體滿意度則無明顯差異，Bouma W等[9]證實在使用帶電凝的內鏡血管采集系統(tǒng)VasoView行單孔法胸腔鏡交感神經切斷術更加安全。

本組中我們采用5 mm 30°胸腔鏡，腋前線皮膚切口為1～1.5 cm，切口保護套代替原金屬Trocar，避免了金屬Trocar對肋間神經的擠壓，器械和胸腔鏡經同一切口進入胸腔進行操作，手術時單肺通氣，肺萎陷后用電凝鉤將上肺向前下方輕壓或用腔鏡下卵圓鉗將上肺向下方推壓，即可顯露交感神經鏈，雖然30°鏡由前方切口進入胸腔，與身體軸線有一定的角度，與平時的成像方位有一定的偏差，但是借助胸內肋骨和肺的定位標志，找到交感神經干并不困難，且隨著經驗的積累，對術者的影響有限。切口保護套的使用增加了切口的操作空間，使得電凝鉤和鏡頭不會有較明顯的互相干擾，視野和操作與兩孔法無明顯差異。且手汗癥患者多為青年，肺和胸壁間多無黏連，在麻醉師行單肺通氣后即有很好的視野顯露交感神經干。交感神經鏈擬切斷處定位：胸頂最高位能見到的常為第2肋骨，而第1肋常被黃色脂肪組織覆蓋，有無肋間肌能明顯區(qū)別第二肋與第一肋，交感神經干自胸膜頂沿肋骨小頭旁下行，電灼切斷交感鏈時一定要準確，避免損傷肋間血管和其余周圍組織。Kuntz纖維是交感神經重要的旁路傳導纖維，位于交感神經鏈外側1.5～2.0 cm，燒灼整個肋骨小頭胸膜面骨膜，并往外達2～3 cm，可以有效防止手術失敗和復發(fā)。左側交感神經鏈是心臟支配的優(yōu)勢側，切斷后可能對心率有一定的影響，故手術應先在右側施行。

代償性多汗是胸腔鏡下胸交感神經切除術最主要的術后常見并發(fā)癥，一般多發(fā)生于乳頭連線和臀部之間的胸部和背部，其發(fā)生率為67%～85%[10]。Reisfeld[11]研究認為胸上段交感神經切除的范圍越廣泛或切斷平面越高，代償性多汗的發(fā)生概率及嚴重程度也越高。而Homer’s綜合征是一種比較嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為一側瞳孔縮小、顏面無汗和眼瞼下垂，是由于直接或間接損傷星狀神經節(jié)（T1）所致，術中準確定位第二肋至關重要，避免過度牽拉交感神經干。

術后氣胸是由于胸腔內殘余氣體未排盡或縫切口時胸腔開放所致，縫合切口時麻醉師正壓通氣持續(xù)幾秒鐘是有必要的，徹底排凈胸腔內氣體，如想完全杜絕胸內積液積氣的事件發(fā)生，可考慮術中切口處留置中心靜脈導管術后排氣排液。劉健等[12]研究胸外科非感染手術后采用超細胸腔引流管引流取得滿意效果，引流管留置時間可控，不易堵塞。本組6例患者術后均無并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

綜上所述，單孔全胸腔鏡交感神經干切斷術與傳統(tǒng)方法相比取得了滿意的結果，手術時間短、術后疼痛輕、術后并發(fā)癥少、術后住院時間縮短、皮內縫合的切口愈合幾乎不留瘢痕，然而，單孔操作對手術者還要克服腔鏡器械之間在胸腔外位置轉換，鏡下操作要求較高，需經過嚴格腔鏡訓練的醫(yī)生操作。

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（收稿日期：2013-03-04）