79例沃辛瘤的比較性臨床分析

[摘要] 目的 探討沃辛瘤的可能危險因素，總結其臨床特點。 方法 回顧性分析79例沃辛瘤及82例多形性腺瘤病例，對比兩種疾病患者發病年齡、性別、主要臨床癥狀、附加病及對癥服藥情況、發病部位、術前檢驗學結果、吸煙史、手術并發癥等情況。 結果 沃辛瘤男性發病率顯著高于女性（P < 0.05）；腫瘤對稱性和多發性方面沃辛瘤組與多形性腺瘤組差異有統計學意義（P < 0.05）；吸煙誘發沃辛瘤的相對危險度為11.8（P < 0.01）；其余差異不明顯。 結論 沃辛瘤和多形性腺瘤在患者性別、患者吸煙史、腫瘤的對稱性和多發性方面存在明顯差異，其他臨床特點兩者相似。

[關鍵詞] 沃辛瘤；多形性腺瘤；比較分析

[中圖分類號] R739.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0158-03

腮腺腫瘤約占所有頭頸部腫瘤的3%或更低[1]，組織學類型繁多且病例較少致使該腫瘤的確診和綜合管理有一定困難。最近我國一項長期大規模臨床病理學調查[2]證實腮腺腫瘤的最常見類型為多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）和沃辛瘤（warthin’s tumor，WT），但調查中并未確定沃辛瘤的發病機制。過去許多學者都試圖對沃辛瘤的病因進行闡述，部分學者認為腫瘤的致病因素為涎腺導管上皮細胞迷走進入淋巴結，隨后異常增生導致沃辛瘤生成；另一部分學者認為腮腺淋巴腫瘤的上皮細胞是多克隆源性的，他們推斷沃辛瘤不是真性腫瘤，而是一種瘤樣狀態。為此我們回顧選取病理證實的79例沃辛瘤和82例PA患者，收集他們的臨床病案，包括患病年齡、性別、主要臨床癥狀、主要附加病及對癥服藥情況、發病部位、主要術前檢驗學結果、吸煙史等情況；隨訪5個月～5年，記錄患者術后腫瘤的進展、并發癥等情況，分析腫瘤的發生與各種臨床指標的關系，為闡述沃辛瘤的發病機制提供一定依據。

1資料與方法

1.1一般資料

資料來自濟南市第五人民醫院口腔科及山東大學齊魯醫院口腔頜面外科。選取2005～2012年住院治療的沃辛瘤患者79例，選取同時期PA患者82例作為對照，所有入選病例均行腮腺淺葉切除或腮腺次全切除，組織學分型經術中冰凍切片證實。

1.2觀察指標

觀察兩組患者發病年齡及性別、主要臨床癥狀、主要附加病及對癥服藥情況、發病部位、主要術前檢驗學結果、吸煙史、手術并發癥等情況。

1.3統計學方法

3討論

文章回顧分析沃辛瘤的男女比例為4.64：1，與文獻報道的2.6：1～10：1[3]一致。沃辛瘤通常表現為無癥狀緩慢生長的腫塊，好發于50～60歲男性。除外男性吸煙因素，我們認為此特點暗示腫瘤可能具有一定的激素依賴性。腮腺并不是經典的類固醇激素靶器官，雖然目前性激素對腮腺的影響并不十分清楚，但Teymoortash等[4]卻在沃辛瘤瘤體內發現了孕激素受體。遺憾的是類似的研究還較少，目前只能推斷性激素可能在沃辛瘤的發生和發展過程中發揮一定的作用，并且與該腫瘤的性別差異性有關。

沃辛瘤是腮腺區最常見的多發、兩側對稱性腫物，本組資料中11例（占13.1%）病變呈兩側對稱，5例（占6.3%）呈多發性。腫瘤對稱性和多發性方面沃辛瘤組與PA組差異顯著（P < 0.05）。針對沃辛瘤發生及發展過程的研究近年來不斷涌現[3]，其中可用來解釋多發、兩側對稱發病的為異位假說[5]，即胚胎時期腮腺組織迷走進入其內的淋巴細胞團，待淋巴結包膜形成以后，腺體組織包裹在淋巴結中。日后淋巴結內發生瘤變，形成多發沃辛瘤。然而，盡管沃辛瘤存在多發的風險，本研究顯示兩種腺瘤在腫瘤惡變傾向上卻沒有明顯差異。腮腺腫瘤多為良性，病理上腫瘤由腫瘤性上皮組織和黏液樣或軟骨樣間質所組成。據其成分比例可分為細胞豐富型及間質豐富型。一般認為細胞豐富型相對較易惡變，間質豐富型較易復發。Gurzu等[6]首次提出Mena（mammalian Ena）蛋白有可能是腮腺腫瘤的惡變因素，Gurzu等[6]分析Mena蛋白在正常腮腺組織和腮腺腫瘤中的表達情況，發現所有正常腮腺組織和多形性腺瘤、沃辛瘤均為Mena陰性，而腮腺導管癌、多形性腺癌、腺泡細胞癌、鱗狀細胞癌、黏液表皮樣癌中Mena均為陽性，某些腫瘤血管周圍的內皮細胞也呈現Mena陽性，據此他們認為Mena蛋白可能致使腮腺瘤的惡變，其在內皮細胞中的陽性表達可能預示腫瘤血管生成的過程。Ghahhari等[7]則在基因水平推測腮腺腫瘤惡變的靶基因，他們總共收集了50份腮腺腫瘤患者的新鮮標本，檢測AMPK和TGF-β途徑中較為重要的LKB1和SMAD4基因。標本來自多形性腺瘤（PA）、沃辛瘤、黏液表皮樣癌、腮腺導管癌、多形性腺癌以及正常腮腺組織，通過統計分析證實SMAD4在所有標本中均過表達，多形性腺瘤（PA）、沃辛瘤、黏液表皮樣癌、腮腺導管癌標本呈現LKB1水平下降，多形性腺癌中呈現LKB1的正向表達。Ghahhari等認為LKB1水平下降能致使SMAD4的正向表達從而引發腫瘤細胞的上皮-間質轉化，所以LKB1和SMAD4可能是腮腺腫瘤漸變過程中的關鍵因素。但目前還沒有學者針對各種類型的腮腺腫瘤發生惡變的差異進行研究，我們認為這與沃辛瘤或是PA很少發生惡變、惡變的病例數較少難以收集有關。

為了探尋沃辛瘤發病過程中的潛在危險因素，我們回顧了患者的附加病及對癥用藥情況、術前檢驗學資料，結果這方面沃辛瘤和PA沒有顯著的差異，但是沃辛瘤患者比之PA患者有較高的吸煙率，與Yoo GH等[8]的研究結果一致。統計學結果顯示吸煙誘發沃辛瘤的相對危險度為11.8（P < 0.0001），因此，我們認為吸煙是沃辛瘤發病的主要外源性因素。煙焦油中含有苯芘、N-亞硝基呱啶、砷等化學物質，這些化學成分因吸煙而長期作用于淋巴結中迷走的涎腺組織，導致這部分涎腺組織化生從而致瘤[9]。本研究中沃辛瘤發病年齡為32～75歲，平均55.7歲，我們認為這是由于上述化學物質發揮致瘤作用需要很長一段時間，當患者吸煙長達數年甚至數十年時，沃辛瘤在煙焦油中有害物質的刺激下終于形成。Kotwall[10]和Lamelas等[11]認為這些刺激物在患者吸煙時通過腮腺導管口，作用于腮腺導管的上皮，使涎腺組織發生化生，腺體及淋巴樣組織增生。但是腮腺導管并不與迷走進入腮腺的涎腺組織相通[9]，我們認為刺激物可能通過類似腮腺淋巴結結核的途徑發揮致瘤作用，即它們首先作用于口腔或口咽部黏膜，再通過頭面部皮膚、口咽、扁桃體區域的結核菌淋巴引流到迷走入腮腺淋巴結中的涎腺組織。另外，Allen等[12]認為吸煙可誘發機體氧自由基的生成從而破壞線粒體DNA，Lewis等[13]通過實驗證實組成沃辛瘤的嗜酸性細胞中不少線粒體基因組都遭到破壞。所以我們認為吸煙導致沃辛瘤發生的另一個原因在于破壞了腮腺組織中正常的線粒體。

兩組患者均存在術后并發癥，差異無統計學意義。面神經麻痹對接受腮腺切除術的患者來說是功能和心理上的不利影響，我們認為制定手術方案時應采取切除瘤體和瘤體周圍的部分腮腺，這種手術方式一方面可以減少腫瘤復發、最大限度地保留腮腺功能，一方面可減輕面部的凹陷畸形，減少面神經損傷的可能性。血腫形成、血清腫和感染通過嚴格術區止血可完全避免，施行侵及顱底的腮腺腫瘤切除術時切勿傷及翼叢；弗雷綜合征可發生于腮腺切除術后幾個月甚至幾年，術前加以重視和熟悉病情輔以術后積極的綜合管理，能夠將其造成的影響降到最低。

總上，沃辛瘤和多形性腺瘤作為腮腺兩大常見的腫瘤，兩者在患者性別、患者吸煙史、腫瘤的對稱性和多發性方面存在明顯差異，其他臨床特點兩者相似，無論哪種類型，治療全程均應嚴防并發癥的發生。

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（收稿日期：2013-02-04）