自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療踝關節外側不穩的臨床研究

[摘要] 目的 觀察采用自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療踝關節外側不穩的臨床療效。 方法 自2010年10月～2012年7月收治踝關節外側不穩的患者18例，年齡15～42歲，平均23.6歲。所有患者行踝關節鏡探查清理并取自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶，手術前后按踝關節評分系統評分。 結果18例患者術后平均隨訪13個月（3～20個月），隨訪期間踝關節活動度基本恢復正常，沒有復發性踝關節不穩發生。美國足踝外科（AOFAS）踝-后足功能評分由術前（50.4±4.5）分提高至術后（83.5±7.2）分，隨訪期間未發現踝關節不穩復發及其他并發癥。 結論 自體半腱肌腱解剖重建踝關節距腓前韌帶及跟腓韌帶，能有效恢復踝關節外側不穩定。

[關鍵詞] 踝損傷；距腓前韌帶；跟腓韌帶

[中圖分類號] R686 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0015-03

日常生活或體育運動中最為常見的損傷就是踝關節扭傷，其中絕大部分為踝關節外側韌帶的損傷。踝關節扭傷后急性處理不當、休息康復時間短、長期反復扭傷均是導致踝關節外側不穩的誘因。關于慢性踝關節外側不穩的治療方案的選擇有很多的爭議[1]。自2010年10月～2012年7月共收治踝關節外側不穩的患者18例，采用取踝關節鏡探查清理并取自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療踝關節外側不穩，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2012年7月在我科收治踝關節外側副韌帶損傷患者共18例（男7例， 女11例）；年齡15～42歲（平均23.6歲）。病程7～36個月（平均15.8個月）。8例距腓前韌帶和跟腓韌帶均斷裂，6例只有距腓前韌帶斷裂，4例距腓前韌帶完全斷裂、跟腓韌帶部分斷裂。按踝關節韌帶損傷分級，距腓前韌帶Ⅲ度損傷15例，Ⅱ度損傷3例。18例患者均滿足以下4個條件：①反復足跖屈內翻扭傷史；②急性損傷后踝關節外側前下方皮下瘀斑伴跛行；③踝關節內翻應力試驗陽性，前抽屜試驗陰性；④足部影像學檢查未見骨折。

1.2 治療方法

術前完善踝關節應力位片、踝關節MRI，以上所有患者均已經確診，行硬腰聯合麻醉，患肢大腿根部綁上止血帶。麻醉成功后檢查踝關節的活動范圍，踝關節前內、前外側入路置入關節鏡探查，關節鏡下可見踝關節內增生的滑膜組織、關節軟骨面毛糙甚至軟骨缺損。清理關節內增生的滑膜組織并修復關節軟骨。然后采用外踝前下方斜行切口， 暴露外踝尖前方、距骨及跗骨竇，再次確認距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷程度。沿腓骨尖及其1 cm處從前向后分別作骨道；距腓前韌帶距骨解剖止點處作骨道；跟骨由外向內作骨道。取同側半腱肌做移植物，按距腓前韌帶及跟腓韌帶解剖位置重建，調整適當張力，距骨端對折縫合固定，跟骨端擠壓釘固定，逐層縫合傷口。檢查踝關節活動，應力位下檢查內翻是否糾正。術后予以踝關節外翻背伸位石膏固定3～4周，拆除石膏后逐步負重行走。

1.3 評價方法

根據美國足踝外科（AOFAS）踝-后足功能評分系統來評價術前及術后患足功能。該評分系統根據疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后及后足活動、踝-后足穩定性、足部對線的評價。90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.4 統計學方法

AOFAS評分后采用SPSS13.0統計軟件作配對t檢驗。

2 結果

18例患者均隨訪，隨訪時間（6～23）個月，平均隨訪16個月，AOFAS踝-后足功能評分見表1。術前（50.4±4.5）分（34～65分），術后（83.5±7.2）分（71～94分）（所有隨訪患者在隨訪期間均無踝關節不穩及其他并發癥）。其中優9例（50%），良8例（44.4%），可1例（5.5%），優良率為94.4%，術后AOFAS評分較術前提高33.8分（平均分）。術前、術后AOFAS評分比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。疼痛術前評分平均18.9分，術后平均38.3分；功能和自主活動及支撐情況術前評分平均6.7分，術后平均10分；最大步行距離、地面步行、反常步態（街區數）術前平均評分7.8分，術后平均評分17.1分；前后活動（屈曲加伸展）、后足活動（內翻加外翻）踝-后足穩定性（前后，內翻-外翻）、足部對線術前平均評分16.6分，術后平均評分30.7分；采用AOFAS評分用SPSS13.0統計軟件作配對t檢驗，差異有統計學意義（P < 0.01）。

3 討論

踝關節由于其結構及其生理負重作用，容易出現關節扭傷。有報道在美國每天有2.3萬個踝關節扭傷患者[2]。踝關節由脛腓骨下端與距骨構成。脛骨下端向內和向下突出的部份分別稱為內踝和后踝，腓骨下端的突出部份則被稱為外踝。內、外和后踝共同構成踝穴。內踝較外踝短，故踝關節易內翻受傷。而踝關節的內外側均有韌帶加強。內側有三角韌帶，在外側有三個獨立的韌帶，前方為距腓前韌帶，中部為跟腓韌帶，后方為距腓后韌帶，起于外踝，分別向前、下、后止于距骨和跟骨。外側的韌帶較內側的三角韌帶弱，加之內踝較短，臨床上易發生內翻而損傷外側韌帶，其中以距腓前韌帶受損最常見[3]。

踝關節外側副韌帶損傷極易漏診，臨床上存在著不被重視的問題，治療上也存在著較大的差異[4]。對于踝關節急性損傷所致的外側副韌帶受損，應該予以盡早診斷治療，予以休息、早期冰敷等支持治療，防止其癥狀加劇及后遺癥的發生。對于踝關節外側副韌帶損傷的診斷方式一般有以下幾種：①踝關節應力位X片：抽屜試驗顯示前后移位超過3 mm；②B超：顯示外側副韌帶損傷；③踝關節MRI：提示外側副韌帶撕裂或者斷裂。治療踝關節急性扭傷，一般給予功能位石膏外固定，但恢復期較長。對于陳舊性踝關節扭傷，踝關節反復扭傷和頑固性踝關節疼痛是踝關節手術治療的適應證。Valderrabano V等[5]通過回顧分析治療踝關節扭傷的病例，發現有1/3左右的患者的慢性踝關節不穩是由于急性損傷后的不當處理導致。對于踝關節急性損傷的患者，若早期未進行有效的治療，會因外側副韌帶的損傷致踝關節外內側受力不均，引起脛腓關節面的前移，加劇關節面的磨損導致骨性關節炎的發生。慢性踝關節不穩慢性臨床表現為持續性疼痛、腫脹青紫、下肢無力、不平路面的恐懼感等。因此，對于慢性踝關節不穩的患者，目前我們采取踝關節外側副韌帶緊縮縫合或韌帶重建。

慢性踝關節外側不穩手術治療的首要目標是減輕因反復扭傷引起的不適感。手術的方法很多，可以分為外側韌帶重建加強、解剖重建、韌帶緊縮幾類。 Rosenbaum D等[6]通過回顧性分析慢性踝關節外側不穩平均隨訪1年的和腓骨肌腱修復術的比較，發現都取得了不同治療效果。腓骨肌腱固定術在遠期效果上相對較差，會出現踝關節活動受限、腫脹、過度行走后不適等癥狀[7]。外側副韌帶重建術治療慢性踝關節外側不穩，通過相當長一段時間的隨訪，發現其踝關節的受力中心偏移明顯優于解剖術修復術[8]。并且通過解剖結構的分析，非解剖重建沒有恢復踝關節外側韌帶正常的解剖，改變了踝關節和距下關節在負重時的生物力學機制，遠期可能導致關節炎的發生，并且限制了距下關節活動。所以對于外側副韌帶松弛明顯或者磨損過度時，一般不采用韌帶修復術而采用重建手術[9]。

大部分的外側副韌帶重建術為達到解剖重建的目的，導致手術切口相對較大，并導致腓短肌腱等自體肌腱原有的功能喪失[10]。目前被廣泛推廣的有Watson-jones重建術和改良的chrisman-Snook重建術等，各種術式均有其優劣性[11]。Watson-jones重建術通過腓骨短肌腱重建距腓前韌帶，但未重建跟腓韌帶，而且有著術中骨隧道難以建立、腓骨短肌腱太短的問題。Chrisman-Snook術式則盡力同時重建距腓前韌帶及跟腓韌帶，但是有相當一部分患者術后會出現踝關節內翻活動受限，足背屈外翻功能障礙的并發癥[12]。綜上所述，目前大多數重建手術都存在改變了踝關節外側正常解剖結構、傷口創傷大以及犧牲其他肌腱功能等缺點。

我科使用關節鏡探查清理踝關節并利用半腱肌腱重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療慢性踝關節外側不穩，避免了犧牲作為足外旋、外翻的動力肌之一的腓骨短肌腱，對距下關節和踝關節正常運動功能影響較小。術中采用外踝前下方長約4 cm的小切口進行操作，防止由于手術瘢痕攣縮以及組織粘連造成的關節功能障礙，基本上建立的韌帶起止點與解剖一致，達到了解剖重建的目的。

目前對于治療慢性踝關節外側不穩的最合適的方法還沒有達成一致的意見。而目前筆者采用半腱肌腱重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療慢性踝關節外側不穩術后隨訪發現關節穩定性改善及功能恢復良好。而且治療方式具有手術創傷小，解剖重建踝關節外側副韌帶等特點，是目前治療慢性踝關節外側不穩的一種安全簡便有效的方法。

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（收稿日期：2013-02-18）