產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的圍產(chǎn)結(jié)局探討

[摘要] 目的 總結(jié)分析產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的圍產(chǎn)結(jié)局。 方法 回顧性分析2009～2012年在我科進(jìn)行診治分娩的產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的患者43例的臨床資料，分析妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥患者孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡情況。 結(jié)果 孕產(chǎn)婦死亡5例，圍生兒死亡7例。妊娠并發(fā)癥的患者孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡比例均顯著高于妊娠合并癥。臟器衰竭數(shù)≥4個的患者孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的比例均顯著高于臟器衰竭數(shù)2～3個的患者。圍生兒共7例死亡，均為孕周<34周的患者。 結(jié)論 產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期的保健，積極治療合并癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 危重癥；多器官功能障礙綜合征；圍產(chǎn)結(jié)局

[中圖分類號] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0029-03

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙[1]。多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致產(chǎn)科危重癥患者最終死亡的主要原因。而產(chǎn)科的危重癥如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、產(chǎn)科感染性休克、重度子癇前期等均是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的原因[2]。近年來合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的孕產(chǎn)婦逐漸增多，這也增加了發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險。本文主要回顧性分析43例危重癥多器官功能障礙綜合征孕產(chǎn)婦的臨床資料，分析圍產(chǎn)結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009～2012年43例在我科進(jìn)行救治分娩的危重癥多器官功能障礙綜合征的孕產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周29～41周；②合并有產(chǎn)科危重癥，包括妊娠合并癥和妊娠并發(fā)癥；③符合MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床資料完備。納入對象的一般資料見表1。

1.2 治療方法

患者入院后完善檢查，明確診斷，同時給予監(jiān)護(hù)和急救治療，針對多臟器功能障礙綜合征的原發(fā)病、誘因給予對癥治療，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，適時終止妊娠，并給予對癥支持治療，改善臟器功能，保證血流灌注，預(yù)防感染。

1.3 研究方法

分析不同危重癥孕產(chǎn)婦的圍生結(jié)局，妊娠合并癥包括慢性高血壓心臟病、慢性腎病、重癥肝炎，妊娠并發(fā)癥包括重度子癇前期、胎盤早剝、子癇、雙胞胎、羊水栓塞、急性脂肪肝、前置胎盤大出血等。不同衰竭臟器數(shù)、孕齡、分娩方式患者的孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)結(jié)局

43例孕產(chǎn)婦均為單胎，孕產(chǎn)婦死亡5例，圍生兒死亡7例。妊娠合并癥和妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡情況見表2。妊娠并發(fā)癥的患者孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡比例均顯著高于妊娠合并癥。

2.2 不同病因和誘因患者圍產(chǎn)結(jié)局

見表3。妊娠合并癥患者孕產(chǎn)婦無死亡患者，其中慢性高血壓腦出血的患者有1例圍生兒死亡。共有5例孕產(chǎn)婦死亡，均為妊娠并發(fā)癥的患者，其中羊水栓塞2例，子癇1例，重度子癇前期1例，胎盤早剝1例。妊娠并發(fā)癥的患者有6例圍生兒死亡，其中胎盤早剝3例，羊水栓塞2例，子癇1例。

2.3 不同臟器數(shù)目、孕齡、分娩方式圍生結(jié)局

臟器衰竭數(shù)≥4個的患者孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的比例均限于高于臟器衰竭數(shù)2～3個的患者。圍生兒共7例死亡，均為孕周<34周的患者。

3 討論

器官功能障礙綜合征（MODS）又稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）或稱多器官衰竭（MOF），是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性。感染、創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機(jī)體自身性破壞，是MODS的根本原因[3，4]。炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放、組織缺氧和自由基、腸道屏障功能破壞和細(xì)菌和（或）毒素移位均是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)，構(gòu)成了MODS的炎癥反應(yīng)失控的3個互相重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說——炎癥反應(yīng)學(xué)說、自由基學(xué)說和腸道動力學(xué)說。

產(chǎn)科是發(fā)生MODS的高發(fā)學(xué)科，產(chǎn)科的危重癥如重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、產(chǎn)科感染及并發(fā)的休克、妊娠期脂肪肝等均可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。早期診斷是有效治療多器官功能障礙綜合征的前提，但是目前專門針對產(chǎn)科的MODS的診斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般采用2008年的MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對產(chǎn)科MODS的治療主要是治療病因、器官支持治療、炎性介質(zhì)的控制等。病因治療主要是去除病因，如產(chǎn)科出血的患者要立即止血、糾正凝血功能障礙、促進(jìn)宮縮。妊娠高血壓要解除血管痙攣，合理控制血壓。對于嚴(yán)重感染的患者積極抗感染，去除感染灶。在病因治療中終止妊娠是重要的方法。對于嚴(yán)重的產(chǎn)前出血、妊娠期高血壓、妊娠期脂肪肝、宮內(nèi)感染等，終止妊娠是治療的根本方法[5]。在對患者積極治療的同時，應(yīng)根據(jù)患者的情況、能否耐受剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉，或者順產(chǎn)是血流動力學(xué)的變化等，然后根據(jù)胎兒情況、胎兒成熟度、孕周等決定是否終止妊娠以及終止妊娠的方法，以改善圍生結(jié)局。順產(chǎn)對孕婦的氧耗和體力消耗大，患者多不能耐受，因此一般患者采用剖宮產(chǎn)方法終止妊娠，但是麻醉、手術(shù)等也會增加患者的負(fù)擔(dān)。器官支持治療包括呼吸支持、血液凈化、循環(huán)支持、對癥支持治療等[6]。肺是在多臟器功能障礙綜合征中最容易受損的器官之一，容易加重病情，因此在治療過程中對于肺功能障礙的患者要積極使用機(jī)械通氣改善肺功能，糾正低氧血癥，保證孕產(chǎn)婦和圍生兒足夠的供氧。心血管系統(tǒng)在MODS的發(fā)生發(fā)展過程中也是最容易受累的系統(tǒng)之一，多種病因均會導(dǎo)致心功能不全、休克。在治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血流動力指標(biāo)，合理維持血容量。快速液體輸入、選用合適的血管加壓素、血管活性藥物，增加心臟輸出量，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板、凝血因子、冰凍血漿等成分血，增加血液的輸氧能力，糾正凝血功能障礙。血液凈化能夠清除血液中的炎性介質(zhì)以及毒素，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低患者的死亡率。炎性介質(zhì)在MODS的發(fā)病和進(jìn)展過程中發(fā)揮了重要的作用，控制炎性介質(zhì)能夠阻止疾病的進(jìn)一步的發(fā)展。除了血液凈化外，糖皮質(zhì)激素、單克隆抗體、氮氧化物阻滯劑等均有控制炎性介質(zhì)的作用。

產(chǎn)科危重癥并發(fā)多器官功能衰竭多一般發(fā)生在妊娠晚期，加重了病情的復(fù)雜性和兇險性。在本次對產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的圍產(chǎn)結(jié)局分析中，雖然均給予了積極主動的治療，但是仍然有不良結(jié)局發(fā)生。在納入的研究對象中，妊娠并發(fā)癥的例數(shù)顯著高于妊娠合并癥的患者，并且5例死亡的孕產(chǎn)婦均為妊娠并發(fā)癥的患者，圍產(chǎn)兒的死亡率妊娠并發(fā)癥的患者也顯著高于妊娠合并癥的患者，說明妊娠并發(fā)癥的病情較妊娠合并癥的患者嚴(yán)重，通常合并癥病程長，在孕早期或中期就已發(fā)現(xiàn)，因此會給予相對性的控制和治療。而妊娠并發(fā)癥往往病情急、病情危重，容易導(dǎo)致不良結(jié)局。臟器衰竭的個數(shù)≥4個的患者孕產(chǎn)婦死亡比例顯著高于2～3個的患者，因?yàn)榕K器衰竭的個數(shù)越多，說明病情越重，患者越容易出現(xiàn)不良結(jié)局。胎齡<34周的患者圍產(chǎn)兒死亡率顯著高于≥34周的患者，說明胎齡越小，圍生兒的生存能力越差。

綜上所述，產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期的保健，積極治療合并癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-03-13）