NT—proBNP 和hs—CRP水平與急性冠脈綜合征預后的評價

[摘要] 目的 探討N 末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）聯合高敏C-反應蛋白（hs-CRP）在急性冠脈綜合征（ACS）患者的臨床應用價值。 方法 檢測ACS患者200例血中NT-proBNP及hs-CRP的水平變化，分析其與心功能分級的關系。對照組為非冠心病患者200例，均已排除心、腦血管疾病。 結果 ACS患者血中NT-proBNP及hs-CRP水平顯著高于正常心功能對照組（P < 0.05）。患病組心功能Ⅲ、Ⅳ級組血NT- proBNP及hs-CRP顯著高于心功能Ⅰ、Ⅱ級組，隨著心功能級數遞增，二者水平增高。 結論 ACS后腦鈉肽變化與心功能損傷程度有關， 同樣大多數ACS患者hs-CRP 顯著升高，且hs-CRP水平顯著升高的ACS患者預后較差。因此，NT- proBNP、hsCRP的測定可為臨床診斷及預測提供依據。

[關鍵詞] 急性冠脈綜合征；N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）；高敏C-反應蛋白

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0034-03

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不穩定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。他們共同的病理基礎為冠狀動脈不穩定的粥樣斑塊，伴發了不同程度的繼發性病理改變，如斑塊內出血使斑塊短時間內增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成白色血栓，繼續發展成紅色血栓，并有血管痙攣等因素參與。一旦斑塊出現繼發性病變，患者往往胸痛，而當胸痛發作之初并不能確定其最終的結果，是僅僅停留于UA還是進展至NSTEMI或STEMI，把這類胸痛統稱為ACS，從而進行更嚴密的觀察及危險分層，及時作出正確的臨床判斷及選擇相應的治療措施。尤其是能及時發現心肌梗死，爭取及早實施搶救治療，從而大大降低死亡率[1]。因而找到靈敏的、特異的早期的ACS 心肌標志物指導臨床更是研究熱點。近年研究顯示，N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）與急性的心肌缺血損傷、易損斑塊的炎性反應有密切的關系。但在實際臨床工作中二者聯合檢測應用于ACS還很少。針對此情況，對我院2009 年7月～2012 年7月收治的200例ACS病例進行了相關分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院住院治療的ACS患者200 例作為研究對象，其中 男110 例，女90 例，年齡46～80歲，平均（63±4.2）歲。所有患者均在胸痛發作后第1時間就診，經認真檢查，確診為ACS。其中 AMI 入選標準：缺血性持續胸痛>30 min、伴有心電圖動態壞死型或損傷型演化，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（CTnI）升高超過正常上限的2 倍。UA 的診斷標準：近48 h內有勞累性或靜息心絞痛發生，伴心電圖一過性明顯的缺血性ST-T 改變。入選患者住院后均給予積極地擴冠、抗血小板、抗凝、Ⅱ級預防（包括他汀、β-B、RAAS阻斷劑等）對癥支持治療。

以上200例急性冠脈綜合征患者為A 組，另外，該院還選取了非冠心病患者200 例作為對照，設為B 組，其中男80 例，女120 例，年齡45 ～79 歲，平均（62±3.9）歲。詢問病史、體檢及實驗室檢查排除創傷、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能亢進或減退、血液病、腫瘤以及免疫性疾病（如類風濕關節炎、系統性紅斑性狼瘡等）及6 個月內做過手術者，并且在采血期間未合并感染。

1.2 方法

在入院第2天凌晨，對空腹的A、B 兩組進行靜脈抽血3 mL，離心取血清檢測。NT-ProBNP 檢測采用電化學發光法（ECLIA），儀器為Roche Elecsys 601 全自動免疫分析儀（德國） 及配套試劑盒。使用加拿大Biocheck公司試劑盒測定血清hs-CRP 水平。另外，在患者入院后，該院通過超聲檢查A 組， 測量LVEF 和LVEDVI，計算左心室舒張末期容積指數，得出LVEF 增加多于20%的 70 例為重構組，其余130 例為非重構組。還對A 組進行了心功能等級分級，其中Ⅰ級 58例，Ⅱ級 62 例，Ⅲ級 60 例，Ⅳ級 20 例。

1.3 統計學方法

對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS19.0 軟件進行分析，計量資料用（x±s）來表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組的NT-ProBNP、hs-CRP 比較

急性冠脈綜合征患者血中NT-proBNP及hs-CRP水平顯著高于B 組非冠心病患者，差異有統計學意義。

A 組中重構組和非重構組血漿NT-ProBNP、hs-CRP濃度的比較。

可見，在A 組中的血漿NT-ProBNP、hs-CRP 濃度，重構組又比非重構組高，差異有統計學意義。

2.2 A 組中不同心功能等級之間NT-ProBNP、hs-CRP的比較

見表3。由表3 可見，心功能Ⅲ、Ⅵ級組血NT- proBNP及hs-CRP顯著高于心功能Ⅰ、Ⅱ級組，隨著心功能級數遞增，二者水平增高，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 NT-proBNP 水平與心肌損傷的相關性

NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的含76 個氨基酸的N-末端片段。比BNP半衰期更長、更穩定，受藥物影響較小，其濃度可反映短暫時間內新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活[2]。 BNP 和NT-proBNP 是心肌細胞響應心室壁壓力的增加而釋放的。ACS發作期，作為一種代償機制，腦鈉肽濃度增加，梗死區周圍存活細胞與非梗死區細胞BNP或NT-proBNP合成基因快速轉錄mRNA，NT-proBNP迅速合成釋放入血。AMI后NT-proBNP合成增多的機制之一可能是缺血誘導的室壁張力增高刺激心室通過不同的分子機制分泌NT-proBNP。AM I后BNP或NT-proBNP的持續升高可看作是對細胞生長與增殖的負反饋行為，即以此來阻止心肌的纖維化和肥厚，因此有人稱BNP為“心臟負荷應急救援因子”[3]。既往研究顯示，急性冠脈綜合征后由于心肌梗死區與非梗死區存活心肌細胞張力變化，可造成AMI 及UA患者BNP 和NT-proBNP升高。許多大規模的臨床研究（OPUS2TIM I 16、TACTICS2TIM I18、FR ISC II、GUSTO IV、PR ISM）均得出相同的結論：AM I后NT-p roBNP水平是包括TnI、C反應蛋白（CRP）等在內最有力的預后指標并可進行危險分層[4，5]，其水平與血管造影病變的嚴重程度相平行[6]。在“ASSENT22 和ASSENT2PLUS”的亞組研究中，發現STEM I患者入院后測定的NT-proBNP水平與1年后死亡率的相關性強于TnT和ST段回落50%的時間[7]。本文NT-proBNP檢測結果，ACS 組與對照組比較差異有統計學意義（P < 0.05） 。

3.2 hs-CRP水平與心肌損傷的相關性

CRP 是一個古老的生物學標志物，它可以直接與血管內皮細胞或其他細胞相互作用促進血管炎癥反應，促進斑塊破裂，導致白細胞黏附、血小板激活氧化和血栓形成。Liuzzo 等首次提出了將CRP 作為冠心病標志物的論點。CRP 作為一種人體內對炎癥反應較為敏感的炎癥反應蛋白，在心肌動脈血管炎癥早期，CRP 即可輕度升高，并早于其他指標出現于外周血中。Ridker 發現健康人群中CRP 和遠期心血管事件發生有相關性。此后，大量研究均證實了CRP 是ACS 獨立預測因子[8]。hs-CRP 作為反映動脈粥樣硬化炎癥反應指標，其在預測斑塊穩定性和急性心血管實踐方面有較高的敏感性和特異性，hs-CRP 水平越高，預示急性冠脈事件危險性越高，已有很多實驗證明hs-CRP 在預測健康人群的心血管事件，急性冠脈綜合征，冠心病及其支架術后心血管事件的發生都有很重要作用[9]。在ACS中NT-proBNP和hs-CRP都增高的占絕大數比例。無論在ACS入院即刻還是出院時測定hs-CRP，都對患者的預后有預測價值。特別是cTnI 陰性者，測定hs-CRP并結合病史和心電圖檢查都能帶來額外的預測價值[10]。本文hs-CRP檢測結果，ACS 組與對照組比較，有顯著性差異（P < 0.05）。

3.3 心肌標志物聯合檢測對臨床的獲益

研究顯示AMI 發作時，如果患者的CRP、BNP 濃度升高，即使cTnI 濃度不升高，也預示其死亡風險很高。更有研究報道，將CRP、BNP與cTnI 三者聯合監測，能夠增加危險評估的效率[10，11]。在TACTICS-TIMI18研究中，發現NT-proBNP/BNP或CRP升高的婦女即使cTnI水平正常也能夠從早期經皮冠脈介入治療中獲益[5]，因此，盡早對ACS患者進行危險分層和損傷評估，采取相應的治療措施至關重要。

結合既往研究顯示，血漿BNP 與hs-CRP有明顯相關性，二者均為AMI 預后的獨立預測指標， 二者聯合應用對預測ACS預后價值更大。Sabatine 等[12]研究顯示， 在NSTEMI 中，同時應用TnI、CRP、BNP，可更好地進行危險分層， 也可更靈敏、準確地早期診斷AMI。由于檢測NT-proBNP和hs-CRP操作簡便、迅速， 其臨床應用前景十分廣闊。

[參考文獻]

[1] 葉任高，陸再英，謝毅，等. 普通高等教育“十五”國家級規劃教材[M]//內科學. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2004：273.

[2] 戴閨柱，黃峻. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（12）：1078.

[3] 王歡，王嵐峰. N2末端腦鈉素原在急性心肌梗死中的應用價值[J]. 心血管病學進展，2007，28（6） ：983-985.

[4] James SK，Lindbck J，Tilly J，et al. Troponin2T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality benefit from coronary revascularization in acute coronary syndromes：A GUSTO-IV Substudy[J]. J Am Coll Cardiol，2006，48：1146-1154.

[5] Wiviott SD，Cannon CP，Morrow DA，et al. Differential expression of cardiac biomarkers by gender in patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction：a TACTICS-TIMI18 （Treat angina with aggrastat an determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy thrombolysis in myocardial infarction 18） substudy[J].Circulation，2004，109：508-516.

[6] Ndrepepa G，B raun S，Mehilli J，et al. Plasma levels of nterminal probrain natriuretic peptide in patients with coronary artery disease and relation to clinical presentation，angiographic severity，and left ventricular ejection fraction[J]. Am J Cardiol，2005，95：553-557.

[7] Rklund E，Jernberg T，Johanson P，et al. Admission NT proBNP and its inter action with admission troponin T and ST segment resolution for early risk strati fication in ST-elevation myocardial infarction[J]. Heart，2005，10：1136.

[8] 孫蓉媛，王嵐峰. 急性冠脈綜合征的標志物研究進展[J]. 血栓與止血學，2012，18（2）：87-89.

[9] 宋春莉，劉斌，費瑜，等. 冠心病患者NT-ProBNP與hs-CRP聯合檢測的臨床意義[J]. 中國實驗診斷學，2006，10（12）：1432-1434.

[10] 周助權，汪俊軍，張民軍，等. C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白T 和N 末端B 型鈉尿肽原對診斷急性冠狀動脈綜合征的價值[J]. 東南國防醫藥，2012，14（2）：156-157.

[11] Lindahl B，Toss H，Siegbahn A，et al. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease[J]. N Engl J Med，2000，343（16）：1139-1147.

[12] Sabatine MS，Morrow DA，Delemos JA，et al. Multimarker approach to risk stratification in non- ST elevation acute coronary syndromes；simultaneous assessment of troponin I，C-reactive protein，and B- type natriuretic peptide[J]. Circulation，2002，105（15）：1760-1763.

（收稿日期：2013-03-26）