微創加長PHILOS鋼板結合植骨術治療肱骨近端骨折術后骨不連臨床研究

[摘要] 目的 探討微創加長PHILOS鋼板結合植骨術治療肱骨近段骨折術后骨不連臨床療效。 方法 分析自2007年2月～2012年2月收治40例肱骨近端骨折術后骨不連患者，分為研究組20例和對照組20例。研究組使用加長PHILOS鋼板結合植骨術治療，男10例，女10例，平均年齡（52.4±10.3）歲，骨不連類型：肥大型6例，營養不良型6例，萎縮型8例。對照組使用外固定支架治療，男9例，女11例，平均年齡（55.6±9.8）歲；骨不連類型：肥大型7例，營養不良型7例，萎縮型6例。觀察兩組患者骨密度、術后并發癥發生情況、骨性愈合時間及肩關節功能評分情況。 結果 研究組在術后并發癥發生情況、骨性愈合時間及肩關節功能評分情況等方面優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 微創加長PHILOS鋼板結合植骨術治療肱骨近端骨折術后骨不連具有創傷小、固定牢固、能夠早期功能鍛煉的優點，可以達到良好療效。

[關鍵詞] 肱骨近端骨折；經皮鋼板內固定技術；加長PHILOS；植骨術；骨不連

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0041-03

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折[1]，常累及大小結節、外科頸、肱骨頭或解剖頸，好發于中老年人，約占所有骨折的5%[2]， 術后骨不連發生率較高[3]。近年來我科應用微創加長PHILOS（proximal humeral internal locking system）鋼板結合植骨術治療肱骨近端骨折術后骨不連患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年2月～2012年2月，基本資料具有可比性的肱骨上段骨折術后骨不連患者40例按隨機數字表分為研究組20例和對照組20例。研究組使用加長PHILOS鋼板（辛迪思公司提供）結合植骨術治療，男10例，女10例，平均年齡（52.4±10.3）歲，骨不連類型：肥大型6例，營養不良型6例，萎縮型8例。對照組使用外固定支架治療，男9例，女11例，平均年齡（55.6±9.8）歲；骨不連類型：肥大型7例，營養不良型7例，萎縮型6例。術后隨訪時間（30.10±2.60）個月。術前常規檢查，影像學檢查包括肩關節正位片加穿胸位片、肱骨三維CT重建。根據Neer評分系統[4]進行肩關節功能評分：研究組可2例、差18例；對照組可3例、差17例。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 麻醉成功后，取原手術入路取出內固定物，清理瘢痕及纖維肉芽組織和硬化骨質，直至新鮮滲血，擴髓，髓腔閉合者進行通髓，使骨折斷端新鮮，修整斷端以利充分接觸，取自體髂骨塊及松質骨和可注射型人工骨植入斷端，復位骨折斷端糾正畸形。力線恢復后于前外側放置加長PHILOS固定，使螺釘與鋼板形成內固定支架鎖定。透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。術后輔以肩外展架固定8～12周，術后次日即行手及腕部的適當活動，切口愈合后行肩關節輔助主被動功能鍛煉。

1.2.2 對照組 采用原入路顯露骨折端，拆除內固定物，刮除肉芽組織，打通髓腔，咬除硬化骨。復位骨折后，放置Ilizarov外固定器，骨折兩端各放2個固定環。在肱骨外科頸下1 cm處由肌間隙從前內向后垂直肱骨干交叉穿入2枚全針，然后在骨折端遠近端3 cm處分別穿入2枚螺紋半針；，由肌間隙從前內向后外穿，避開血管、神經；在肱骨外髁上方外側2 cm處切一2 cm切口，避開神經，直視下緊貼骨面，向肌間隙方向穿入2枚全針。穿針操作時用慢速鉆和錘子，以防損傷神經、血管或灼傷皮膚、肌肉組織。將螺紋固定針固定于螺紋桿及環上，檢查見固定可靠、骨折端穩定、骨骼和外固定器已形成一個穩定的框架后固定可靠、骨折端穩定后取自體髂骨和可注射型人工骨植入斷端，然后依層關閉切口。

1.3 觀測指標與方法

雙能X線骨密度儀觀察比較骨密度、隨訪術后并發癥發生情況、骨性愈合時間及肩關節功能評分情況。根據隨訪X片骨性愈合及臨床上癥狀判斷骨折愈合情況。用Neer標準用來評定功能[4]，總分100分，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分70分以下為差，>70分為可，>80分為良，>89分為優。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以（x±s）表達，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。采用成組設計定量資料的t 檢驗比較兩組功能、活動范圍等。兩組療效比較采用Wilcoxon 檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者骨性愈合時間、骨密度及術后并發癥發生情況的比較

見表2。研究組骨性愈合時間、骨密度及術后并發癥發生情況優于對照組。兩組骨密度治療后均優于治療前，差異有統計學意義（研究組t = 0.237，P = 0.00；對照組t = 0.248，P = 0.01）。治療前兩組骨密度差異無統計學意義（t = 0.169，P = 1.25）。

2.2 兩組患者優良率及肩關節功能Neer評分情況的比較

術后依據Neer肩關節功能評分情況進行評估[5]，結果見表3，研究組術后肩關節功能恢復優于對照組。兩組療效比較：研究組優12例，良6例，中2例；對照組優10例，良4例，中2例。研究組療效優于對照組（Z = -3.127，P =0.023）。Neer肩關節功能評分中的功能情況、運動范圍、解剖位置及總分研究組優于對照組，差異均有統計學意義（P 均< 0.05），疼痛評分兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。研究組術后開始功能鍛煉早、內固定牢靠、解剖位置好，故日?；顒雍谩⑦\動范圍大、關節功能恢復較好，總體療效優于對照組。

3 討論

肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內及其以近部位的骨折，占全身骨折的4%～6%[6，7]。該骨折屬于圍關節骨折，骨折斷端的移位，周圍韌帶或關節囊損傷較重，血腫多導致軟組織粘連，而且骨折端的錯位重疊或成角破壞結節間溝的平滑性，引起肱二頭肌肌腱的粘連損傷，嚴重影響關節功能[8-10]。

肱骨近端骨折術后骨不連的因素主要有[11]：①高能量損傷：骨折粉碎，軟組織損傷嚴重，大量游離骨塊有較高的不愈合率；②骨折斷端血供破壞：旋肱動脈前外側支內側血管束損傷導致骨折端供血不足，骨不連發生率較高；③嚴重骨質疏松：骨骼質量差、骨折塊缺損、內固定過短等術后骨不連的重要原因；④術后功能鍛煉不恰當，在骨折未愈合的情況下，過早、過度活動患肢，過早負重，導致骨折不愈合；⑤其他因素：術后合并感染及不適當的功能康復，重力關系，肱骨近端骨折端長期處于分離趨勢，不利于骨折愈合，骨質缺損嚴重或未予植骨，內固定選擇不合適等都是造成骨不連的重要因素。

肱骨上段骨折骨不連的治療原則是解剖復位，堅強內固定，充分植骨，保護血運，以滿足骨折愈合的生物力學環境[12]。利用MIPPO技術減少術中出血，骨折端血運破壞較少，達到了最小侵襲生理干擾、最短恢復時間的目的。由于肱骨頭的解剖特殊性，穩固固定較為困難，且高齡患者骨質疏松嚴重，內固定容易松動斷裂，因此對內置物要求更高。加長PHILOS是新型肱骨近端內固定鎖定系統，具有如下優點[13]：①近端螺釘孔與螺釘的成角和鎖定設計使鋼板螺釘受力均勻，減少螺釘松動，對于骨質疏松的骨塊有很好的把抓力，抗拔出能力增加；②鋼板的鎖定解剖型設計有利于減少軟組織剝離和骨折塊暴露，減少了軟組織剝離、肩峰撞擊、鋼板與骨面間的壓力和對肱二頭肌頭肌腱的干擾，保護肱骨頭、骨膜和骨折塊的血供；支持MIPPO技術，保護局部骨折塊的血運，促進骨折愈合。對于骨質疏松患者和嚴重的粉碎性骨折患者，加長PHILOS 表現出更佳的穩定性。③骨折近端的9孔，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，多方向、多角度牢固固定；縫合孔有助于臨時固定鋼板。④加長型鋼板長度能達到肱骨下段，有效穩定固定肱骨干，解剖匹配、鎖定、長度滿足骨折愈合的力學環境。

骨不連治療的金標準是骨移植[14，15]。骨不連斷端必須大量植骨，植入時必須與受區緊密接觸，充分填滿缺損處及骨折斷端。根據骨折端骨缺損情況進行自體髂骨移植加骨誘導活性材料，大段骨缺損行吻合血管的腓骨瓣移植或自體髂骨移植加骨誘導活性材料。吻合血管的腓骨瓣移植增加骨折端血供，滿足骨折愈合的生理環境。自體植骨提供骨傳導支架且無免疫反應。骨誘導活性材料含有骨形成蛋白，具有良好的生物相容性，其載體為具有天然孔隙的人工骨，能有效促進骨生長，加速骨愈合。加長型PHILOS能滿足骨折愈合的穩定環境，同時帶血管的腓骨瓣或髂骨塊及松質骨移植為骨折愈合提供生理環境，降低骨不連發生率。本組術中均植入骨誘導活性材料，術后隨訪無排斥反應發生。骨折端均達到骨性愈合。

綜上所述，微創加長PHILOS鋼板結合植骨術治療肱骨上段骨折術后骨不連，可以達到牢固固定，防止鋼板松動，具有創傷小、能夠早期功能鍛煉的優點，可以達到良好療效。

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（收稿日期：2013-02-19）