RVVC陰道假絲酵母菌及其藥敏情況分析

[摘要] 目的 檢測引起RVVC的陰道假絲酵母菌的構成及其藥敏譜。 方法 應用科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養基和API20 CAUX鑒定分離菌株，應用紙片擴散法進行體外藥敏試驗。 結果 培養分離的123株菌中白假絲酵母菌占78.5%，光滑假絲酵母菌占14.8%，熱帶假絲酵母菌占3.0%，近平滑假絲酵母菌占2.3%、克柔假絲酵母菌占1.4%；123株白假絲酵母菌藥敏率由高到低依次是制霉菌素、克霉唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、酮康唑。 結論 不僅根據藥敏結果實施個體化治療方案，還要繼續加深RVVC發病機制的認識，才有可能更有效治療RVVC。

[關鍵詞] 復發性假絲酵母菌陰道炎；假絲酵母菌；藥敏試驗；抗真菌抗生素

[中圖分類號] R711.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0118-02

復發性外陰陰道假絲酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC） 是指假絲酵母菌陰道炎經過治療，臨床癥狀和體征消失，真菌學檢查陰性后又出現真菌學陽性及癥狀再現，且一年內發作4次或以上。本文通過對123例RVVC患者陰道內假絲酵母菌的鑒定和藥敏分析，以了解RVVC致病菌情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月來我院婦科門診就診的育齡婦女，平均年齡36.5歲，確診為RVVC患者，共123例。納入標準：18歲以上非孕婦女及嚴重的系統性疾病患者、VVC反復發作（ 1年內發作4次或以上）、本次就診陰道分泌物涂片假絲酵母菌陽性或假絲酵母菌培養陽性伴或不伴外陰陰道瘙癢、豆渣樣白帶。同期選擇門診確診的VVC患者100例，為VVC組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集鏡檢 采用無菌陰道拭子經窺陰器進入陰道，取陰道后穹隆分泌物涂片。10% KOH溶液懸滴鏡檢、鏡檢陽性標本再進行培養、分離。

1.2.2 真菌培養鑒定 將上述鏡檢的新鮮陽性標本直接接種于科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養基，35℃～37℃培養24～48 h，根據顯色結果鑒定菌種。對于顯色可疑的菌株，API 20 CAUX鑒定分離菌株。

1.2.3 藥敏試驗方法 使用丹麥 ROSCO Neo-Sensitab抗真菌藥敏紙片 （深圳優康生物），包括制霉菌素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、克霉唑6種藥物。按照《全國臨床檢驗操作規程》，應用藥敏紙片擴散法檢測酵母菌的體外抗菌活性和判讀藥敏結果。

1.2.4 培養結果評定標準 在顯色培養基上生長為翠綠色菌落為白色念珠菌， 藍灰色菌落為熱帶念珠菌，紫紅色邊緣模糊有微毛為克柔念珠菌，整個菌落為紫紅色為光滑球擬假絲酵母菌，白色至粉色為其他念珠菌[1]。

1.3 統計學方法

假絲酵母菌屬各菌種構成情況： 直接計算培養出的各菌種占總菌種的百分比。菌種對抗真菌藥物的敏感性：依據藥敏檢測結果分別計算各種敏感株占分離菌株及各菌種的百分比。

2 結果

RVVC、VVC組假絲酵母菌鑒定結果見表1；RVVC、VVC組假絲酵母菌藥敏實驗結果。

3討論

假絲酵母菌陰道病（VVC）是婦科常見生殖道炎癥，大約70%～75%的育齡婦女一生至少感染一次VVC，5%～8%的婦女治療后發展成復發性假絲酵母菌陰道病（RVVC）。人類對VVC關注度也不夠，它對婦女身心健康的影響一直被忽視。現在逐漸意識到，VVC能治易復發，導致患者生活質量低下、社會認同感降低、影響優生優育、術后并發癥，在ICU甚至可出現威脅生命的敗血癥[2]。

RVVC主要病原菌是白色假絲酵母菌，國外報道，70%～90%的假絲酵母菌陰道病是由白色假絲酵母菌引起的，小部分由光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌引發[1]。國內報道差異比較大[3]，約60%～80%。本研究RVVC病原菌依次為白假絲酵母菌占78.5%，光滑假絲酵母菌占14.8%，熱帶假絲酵母菌占3.0%，近平滑假絲酵母菌占2.3%、克柔假絲酵母菌占1.4%，與國內外報道大體一致。與VVC比較，兩者致病菌種類別并無太大差異，與文獻報道基本一致[4，5]，表明RVVC的復發與感染菌種類別關系不大。但是研究表明[6]，單純VVC與重度VVC、復發性VVC假絲酵母菌具有不同的基因型，后兩者的優勢基因型明顯高于前者；而重度VVC、復發性VVC假絲酵母菌基因型則無明顯差異。有文獻報道，在RVVC病例中發現非白色假絲酵母菌所占比率有增加的趨勢，有的高達25%[7，8]。在本研究中RVVC中非白色假絲酵母菌約占21.5%，主要是光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌，而VVC中非白色假絲酵母菌為18%，兩者差異并不大。而導致RVVC非白色假絲酵母菌感染增加的原因可能與種族、地區有關系，也可能與現在臨床上廣泛應用的咪唑類抗真菌藥物有關，但是否在疾病進展或治療上有更多特殊性，還需要更廣泛的臨床研究證據支持。

本研究可以看出，制霉菌素的敏感率達90.3%，克霉唑、伊曲康唑敏感率也在71%以上，酮康唑、氟康唑、咪康唑耐藥率較高，與國內外文獻報道不完全一致[3，9]，可能既有地區差異的存在，也與醫生個人的用藥特點有關。從本研究VVC、RVVC致病菌株的藥敏結果來看，VVC耐藥率比RVVC要高，兩類菌種對有些抗菌藥耐藥變化比較大[10]，表明RVVC復發不完全是由耐藥造成的。

目前醫療機構大多數依靠鏡檢，經驗給藥，導致不同菌種引起的感染均使用相同的藥物劑量和療程，一方面影響治療效果，也容易誘導假絲酵母菌基因發生突變，增加耐藥菌產生機會。根據《外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診治規范修訂稿》要求，復發性VVC治療原則包括強化治療和鞏固治療兩階段。根據培養和藥物敏感試驗選擇藥物，在強化治療達到真菌學治愈后，給予鞏固治療至半年[11]。顯然，新指南需要醫患雙方共同遵守才行，尤其病人要有高水平忍耐和接受的決心，才能完成治療。而且抗生素長期大量使用易造成陰道其他敏感菌死亡而引發菌群紊亂甚至繼發細菌性陰道病（BV）；抗真菌用抗生素價格昂貴，更是限制了許多老少邊窮地區婦女的使用，因此臨床迫切需要廉價、方便使用、副作用小的VVC、RVVC防治方法。目前國內已有研究使用陰道乳酸桿菌制劑治療VVC，但其療效缺乏共性，不能復制。國外有報道，患者先經抗生素治療后予草本類藥物來維持、鞏固療效，這種療法可能降低耐藥菌出現的機會，也更易為患者所接受，但是其療效還需要更多的臨床試驗去證實[12]。但總體來說，根據藥敏結果按照指南選用藥物和劑量，實施個體化的治療方案仍是必須的。

由于RVVC發病機制十分復雜，限制了人們對疾病的進一步認識。筆者以為，如果從陰道微生態角度入手，研究RVVC患者陰道的乳酸桿菌、假絲酵母菌基因型特點以及菌群動態變化與陰道黏膜免疫消長變化，可能在闡明RVVC發病機制及在微生態制劑研究方面提供新的依據和認識。

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（收稿日期：2013-03-26）