48例左半結(jié)腸癌并急性梗阻一期切除吻合術(shù)應(yīng)用體會

[摘要] 目的 探討左半結(jié)腸癌并急性梗阻一期切除吻合術(shù)的治療效果。 方法 回顧性分析48例左半結(jié)腸癌并急性梗阻的一期手術(shù)病例資料及外科處理方式。 結(jié)果 48例患者均行急診一期左半結(jié)腸癌切除吻合術(shù)后無手術(shù)死亡病例，吻合口漏1例，術(shù)后切口感染9例，均經(jīng)積極處理后痊愈。 結(jié)論 治療左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)中及圍手術(shù)期處理，行一期吻合手術(shù)安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 左半結(jié)腸癌；急性腸梗阻；一期吻合手術(shù)

[中圖分類號] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0149-02

左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥之一，行一期手術(shù)切除吻合一直是一個(gè)有爭議的問題。近年來，隨著大量強(qiáng)效抗生素的臨床應(yīng)用，術(shù)中灌腸腸道清洗方法及術(shù)后全胃腸道外營養(yǎng)等外科技術(shù)的提高，使一期切除吻合術(shù)的成功率在很大程度上得以提高[1-3]。現(xiàn)收集我院2006 年1月～2011年12月左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者行一期切除吻合術(shù)共48 例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006 年1月～2011年12月筆者所在醫(yī)院共收治左半結(jié)腸癌并急性結(jié)腸梗阻48 例，男30例，女18 例，年齡45～75歲，平均61.2歲，所有患者無合并嚴(yán)重心肺疾病及糖尿病等其他絕對手術(shù)禁忌證，所有病例術(shù)前排除腸穿孔（術(shù)中證實(shí)）。所有患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。6例有輕壓痛或伴有腹肌緊張，腹部聽診可聞及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失輕度腹膜炎體征，腹部X線檢查均有腸腔積液積氣，并提示結(jié)腸擴(kuò)張，B超示腸腔擴(kuò)張，腸內(nèi)容物增多，腸蠕動亢進(jìn)；4例行腹部CT檢查示結(jié)腸梗阻，占位不除外。梗阻至入院2 ～7 d，入院至手術(shù)1～6 d，平均3.5 d。

1.2 梗阻部位

直腸乙狀結(jié)腸交界癌9例，乙狀結(jié)腸癌23例，降結(jié)腸癌11例，結(jié)腸脾曲癌5例。

1.3 病理類型及分期

腺癌45例，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌20例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。Dukes分期結(jié)果：A期6例、B期23例、C期19例。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后先積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。如禁食水，持續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂；應(yīng)用廣譜抗生素，糾正低蛋白血癥和貧血；術(shù)前清潔灌腸。

1.5 手術(shù)方法

患者入院后經(jīng)6～48 h 保守治療后癥狀不能緩解，如無明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥及貧血，即急診手術(shù)治療，手術(shù)取全麻，進(jìn)腹后全面探查腹腔淋巴結(jié)無明顯腫大，無肝、胰、盆腔轉(zhuǎn)移，術(shù)中患者生命體征尚平穩(wěn)，一般狀況良好，無腸壁缺血壞死穿孔，明確病變部位證實(shí)梗阻部位后，如腸管擴(kuò)張較大、梗阻時(shí)間較長的患者先用粗針頭穿刺梗阻上段擴(kuò)張的結(jié)腸排氣，使之初步減壓，再次探查若腫瘤能切除則按照左半結(jié)腸癌的根治原則行腸段游離，遠(yuǎn)端距腫瘤約5 cm處橫斷腸管，腸管遠(yuǎn)斷端暫時(shí)關(guān)閉，近斷端腸管用無菌塑料袋保護(hù)好提出腹部切口外，將腸內(nèi)糞水由空腸至結(jié)腸擠壓排入備好的容器內(nèi)，于回腸末端切開插入內(nèi)徑為1 cm的硅膠引流管1根，先行小腸減壓，然后通過回盲瓣插入結(jié)腸，用大量溫?zé)岬夥}水持續(xù)順行沖洗結(jié)腸，灌洗過程手術(shù)臺向左傾斜，直至腸腔內(nèi)容物排出清水為止，再分別用甲硝唑液或慶大霉素液等溶液沖洗，達(dá)到腸道殺菌作用，腸腔清潔后拔出硅膠引流管荷包縫合回腸造口，再用碘伏消毒后行一期結(jié)腸吻合，吻合時(shí)選用合適的管型吻合器行結(jié)腸端-端或端-側(cè)吻合（端-側(cè)吻合的殘端均用閉合器閉合），術(shù)中注意保護(hù)腹腔，避免污染。術(shù)畢用大量溫5-FU鹽水沖洗腹盆腔，并于盆腔吻合口旁放一盆腔引流管，術(shù)后3 d擴(kuò)肛，置肛管減壓。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染、應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)加強(qiáng)支持治療，注意預(yù)防糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。

2結(jié)果

全組48例患者中均行一期根治性切除吻合術(shù)。所有患者術(shù)后禁食5～7 d，均用廣譜抗生素預(yù)防感染、積極糾正貧血、低蛋白血癥，靜脈營養(yǎng)支持療法，腹腔引流管放置7～10 d，所有患者無吻合口狹窄、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后并發(fā)切口感染9例，經(jīng)換藥治療痊愈，均為甲級愈合，吻合口漏1例，為直腸乙狀結(jié)腸交界癌，均經(jīng)反復(fù)沖洗支持治療等積極處理后痊愈。所有患者術(shù)后住院時(shí)間11～20 d，平均13.5 d，所有患者術(shù)后輔助化療，隨訪6個(gè)月～4年，3例腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后死亡，4例并發(fā)粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年來大腸癌的發(fā)生率在我國有上升的趨勢，同時(shí)合并急性腸梗阻又多見，急性腸梗阻又是外科常見的急腹癥之一，左半結(jié)腸癌性腸梗阻由于其位置低，腸腔內(nèi)污染重，細(xì)菌多，細(xì)菌毒力強(qiáng)，若不及時(shí)處理會出現(xiàn)因中毒性休克而致死亡的嚴(yán)重后果。手術(shù)治療的原則是解除梗阻并盡可能爭取對癌腫進(jìn)行根治性切除，以提高生存率。目前對于左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻時(shí)采取何種術(shù)式仍有爭議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，左半結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，加之腸腔內(nèi)大腸桿菌數(shù)量及毒力較其他腸段高，因此主張先行近端腸造瘺解除梗阻或腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉近端腸造瘺，以后再行二期手術(shù)切除腫瘤或完成吻合，以避免術(shù)后吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥。但分期分次手術(shù)可使部分患者未能完成二期手術(shù)或再次手術(shù)時(shí)腫瘤己轉(zhuǎn)移、同時(shí)易引起腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移，甚至失去切除腫瘤的機(jī)會，同時(shí)因增加了住院時(shí)間，而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，不易為患者接受。近年來，隨著外科、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等圍手術(shù)期技術(shù)的提高，結(jié)合術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù)的改進(jìn)，還有術(shù)后腸外營養(yǎng)的普及，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對右半結(jié)腸或部分有選擇性的左半結(jié)腸所致的急性腸梗阻只要條件許可做一期切除吻合是安全可行的[5]。對于左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的患者如果全身情況良好，無重要臟器功能不全，能夠耐受根治手術(shù)，梗阻時(shí)間不長，術(shù)中腸管減壓后色澤、血運(yùn)好、有彈性和蠕動功能及灌洗良好，腫瘤無廣泛轉(zhuǎn)移者可接受一期切除吻合手術(shù)，而對于不滿足上述條件如對那些全身情況差、中毒性休克、梗阻時(shí)間長、腸壁水腫嚴(yán)重、組織脆弱甚至已發(fā)生腹腔污染者建議行分期手術(shù)，不宜采用一期切除吻合手術(shù)。我們在一期切除吻合手術(shù)中充分灌洗結(jié)腸，以減少毒素吸收而導(dǎo)致的病理改變，避免吻合口產(chǎn)生張力，恢復(fù)腸壁色澤，改善腸壁血運(yùn)，這些都有利于吻合口的愈合，再加上腸減壓、結(jié)腸灌洗可有效減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸壁循環(huán)，促進(jìn)腸上皮黏膜生長，最后應(yīng)用肛門置管可刺激直腸黏膜引起排便反射，降低腸腔內(nèi)的壓力，減少腸壁張力，讓腸管充分得到休息，從而使直腸上皮黏膜組織再生修復(fù)，最終有效地預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。本組48例患者一期切除吻合術(shù)均獲成功，均治愈或好轉(zhuǎn)出院，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)切口感染9例，經(jīng)換藥治療痊愈，吻合口漏僅1例，經(jīng)反復(fù)沖洗支持治療等積極處理后痊愈。

綜上所述，對于左半結(jié)腸癌致腸梗阻的治療應(yīng)以急診手術(shù)為首選。嚴(yán)格掌握上述手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中結(jié)合良好有效的結(jié)腸灌洗，保證結(jié)腸“上要空，口要正，下要通”和“引流放過危險(xiǎn)期”的原則[6]，術(shù)中應(yīng)用器械吻合和規(guī)范的手術(shù)操作，術(shù)后妥善的綜合治療，一期切除吻合并不增加吻合口漏發(fā)生率，是安全可行的手術(shù)方式，值得臨床采用。

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（收稿日期：2013-01-21）