膀胱穿刺造瘺術在大前列腺電切術中的作用評價

[摘要] 目的 評價膀胱穿刺造瘺術在大前列腺電切術中的應用價值。 方法 將本院2010年～2012年100例前列腺重量> 60 g的前列腺增生癥患者，按治療方法不同分為膀胱穿刺造瘺組和非造瘺組，比較兩組的手術時間，術中膀胱壓力、手術前后血紅蛋白、血鈉的變化，分析兩組的手術安全性和效果，評估膀胱穿刺造瘺的應用價值。 結果 兩術式的手術時間、術中膀胱壓力、手術前后血紅蛋白和血鈉的變化相比TURS發生例數，差異有統計學意義。 結論 膀胱穿刺造瘺能降低膀胱壓力，保持沖洗液引流通暢和手術視野清晰，能減少手術時間、降低手術風險，在大體積TURP術中有較高的應用價值。

[關鍵詞] 膀胱穿刺造瘺；前列腺電切術；前列腺增生癥

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0157-02

經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）已成為良性前列腺增生癥治療的金標準。隨著電切設備和手術技術的成熟，傳統的開放手術越來越少，TURP 并發癥也明顯下降，但經尿道前列腺切除術綜合征（TURS）仍有 0%～10%的發生率[1]。我院自2010年起對50例前列腺重量> 60 g的前列腺增生癥患者在TURP術中采用膀胱穿刺造瘺，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2010～2012年行TURP的、前列腺重量>60 g的100例前列腺增生癥患者，按治療方法不同分為膀胱穿刺造瘺組和非造瘺組。患者年齡 65～83 歲，平均 71.9 歲。術前常規行肛診，彩超測量前列腺大小、重量，查血PSA，患者均符合手術指征。兩組年齡、術前前列腺重量、PSA值、血清鈉及血紅蛋白比較見表1。

1.2 方法

兩組術前準備和術后處理相同。手術由同一手術組完成，體位采取截石位， 先經尿道置入電切鏡了解情況，造瘺組采用腹正中線恥骨上兩橫指處膀胱穿刺造瘺，穿刺針為16號針。術中沖洗液為5%甘露醇，沖洗液高度為恥骨上60 cm，術中監測膀胱壓，術中1 h常規呋塞米20 mg靜推，術后1 h測量血離子及血常規，術后連續沖洗24 h，保留導尿管5～7 d。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中膀胱壓力、TURS發生例數、術后血鈉和血紅蛋白變化。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 16.0 統計學軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，比較兩組手術時間、術中膀胱壓力、TURS發生例數、術后血鈉和血紅蛋白變化，與術前比較采用配對t 檢驗；組間計數資料比較采用χ2檢驗，以 P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

造瘺組與非造瘺組均順利完成手術，造瘺組無穿孔、尿外滲、切口感染等并發癥，術后拔尿管兩組均順利排尿。兩組手術時間、術中膀胱壓力、TURS發生例數、術后血鈉和血紅蛋白變化比較差異有統計學意義（P < 0.05）。切除腺體重量差異無統計學意義（P > 0.05），

3 討論

TURP 術因手術創傷小、術后恢復快、住院時間短的優點，已成為治療前列腺增生的金標準術式。有學者認為前列腺重量 60 g以下、平均手術時間 1 h 以內是TURP 的適應證[2]。但隨著電切設備和手術技術的成熟，越來越多的前列腺重量>60 g的患者，采取了TURP 術式的治療。手術時間延長，手術并發癥也隨之增加。TURS 是 TURP 最嚴重的并發癥之一[3]，手術時間過長、術中膀胱壓力過大、前列腺包膜穿孔、術中出血大量靜脈竇開放，引起沖洗液吸收增多，被認為是TURS 發生的主要原因[4]。

Regojo Zapata等[5]認為沖洗液的吸收與膀胱內壓有關，與電切時組織切除量多少無關。在連續沖洗中，電切鏡流出道小于流入道，膀胱處于充盈狀態，一些小血塊、組織塊也會堵塞回流，造成膀胱內壓進一步升高，膀胱壓力大于靜脈壓，加重了沖洗液吸收。秦曉濤等[6]研究認為最大膀胱內壓>6 kPa沖洗液吸收量明顯高于最大膀胱內壓<6 kPa，而膀胱造瘺管管徑相對較粗，可以更有效地保證沖洗的連續性，我們通過術中監測膀胱內壓發現，膀胱造瘺組術中膀胱壓力、術后血清鈉降低均明顯低于非造瘺組，也證明了膀胱造瘺可以有效地保證電切過程中膀胱始終處于低壓狀態，繼而減少沖洗液的吸收。引起TURS的危險因素中，常存在一定的關聯因素[7]。電切過程中會產生大量氣體，滯留在膀胱頂部，不易排出；電切鏡流出道與流入道方向相反，會使切除前列腺碎屑堆積在前列腺窩內，影響手術視野及操作；術中膀胱壓力過高，沖洗不暢，視野不清，容易造成前列腺被膜損傷，術中為降低膀胱壓力需多次拔出電切鏡，排出膀胱內氣體及多余液體，都會延遲手術時間，加重沖洗液的吸收。而膀胱造瘺于膀胱前壁，可有效地排出膀胱頂部的氣體，保證沖洗的通暢，且電切液沖洗方向與膀胱造瘺排出方向一致，可將前列腺碎屑沖入膀胱內，減少前列腺碎屑堆積在前列腺窩內，影響手術視野；膀胱造瘺還可以通過調整流出速度，保持膀胱內壓處于適合的狀態，從而縮短手術時間，減少手術意外損傷，降低手術并發癥的發生。本組膀胱造瘺組手術時間、TURS發生例數均低于非造瘺組，說明膀胱造瘺可以減少TURP手術時間，降低TURS并發癥的發生。

對于前列腺重量<60 g的患者，TURP手術時間大多能控制在1 h左右，術中監測離子、血紅蛋白等指標，可有效控制手術并發癥的發生。而對于前列腺重量>60 g的患者，手術時間相對延長，通過膀胱穿刺造瘺能降低膀胱壓力，保持沖洗液引流通暢和手術視野清晰，能減少手術時間、降低手術風險，在大體積TURP術中有較高的應用價值。

[參考文獻]

[1] 秦曉濤，盧一平. 經尿道前列腺電切綜合征[J]. 中華泌尿外科雜志，2000，21（1）：60-62.

[2] 葉敏，陳建華，孔良，等. 經尿道前列腺電切術的并發癥及其防治[J]. 中華泌尿外科雜志，1997，18（11）：362.

[3] Gyomber D，Lawrentschuk N，Ranson D. An analysis ofdeaths et related to urological surgery，reviewed by the State Coroner：a case for cardiac vigilance before transurethral prostatectomy[J]. BJU Int，2006，97（4）：758-761.

[4] 鄭周達，莊志明，林海利，等. 經尿道前列腺汽化切除術電切綜合征治療體會（附5例報告）[J]. 現代泌尿外科雜志，2005，10（5）：298.

[5] Regojo Zapata O，Elizalde Benito A，Navarro Gil J，et al. Analysis of the absorcion's factors of irrigating fluid during transurethral re-section of the prostate[J]. Actas Urol Esp，2005，29（2）： 174-178.

[6] 秦曉濤，盧一平，沈宏，等. TURP術中膀胱內壓的變化及其對沖洗液吸收的影響[J]. 現代泌尿外科雜志，2000，5（2）：74-77.

[7] Lynch M，Sriprasad S，Subramonian K，et al. Postoperative haem-orrhage following transurethral resection of the prostate（TURP）and photoselective vaporisation of the prostate （PVP）[J]. Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：555-558.

（收稿日期：2013-02-27）