腦鈉肽對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腦鈉肽對(duì)慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）患者預(yù)后的評(píng)估。 方法 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、OVID、PubMed、EMbase和 Cochrane 圖書(shū)館等電子數(shù)據(jù)庫(kù)，查找腦鈉肽對(duì)CHF 預(yù)后評(píng)估的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限從建庫(kù)至 2012 年 10 月，并手工檢索相關(guān)會(huì)議文獻(xiàn)及未公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文章。對(duì)符合條件的 RCT，由 3 位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料收集、質(zhì)量評(píng)估以及相互核對(duì)后，采用 RevMan 5.1 軟件進(jìn)行 Meta 分析。 結(jié)果 共納入 5 個(gè)隊(duì)列研究， 共484 例患者。Meta 分析結(jié)果顯示，CHF患者心血管事件組（死亡或因CHF 再住院）的BNP較非事件組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=411.25，95%CI（210.93～611.57），P < 0.01]。CHF患者死亡組的BNP較存活組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=342.65，95%CI（310.89～374.42），P < 0.01]。觀察經(jīng)治療4個(gè)月、6個(gè)月的CHF患者心血管事件組的BNP仍較非事件組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=344.68，95%CI（312.74～376.62），P < 0.01]。說(shuō)明CHF患者BNP增高者更易發(fā)生心血管事件。 結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)表明， BNP可作為CHF患者發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 腦鈉肽；慢性心力衰竭；Meta分析；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；隊(duì)列研究

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）17-0029-03

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快， 高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病發(fā)病率在增高， 慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） 的發(fā)病逐漸增多。慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，發(fā)病率高，病情復(fù)雜，預(yù)后不良，5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴(yán)重者1年內(nèi)病死率高達(dá)50%以上[1]。但是， CHF 在臨床診斷、預(yù)后和危險(xiǎn)分層方面仍然存在著許多困惑， 給急診治療帶來(lái)了困難。隨著對(duì)CHF發(fā)生發(fā)展機(jī)制的逐步認(rèn)識(shí)， BNP逐漸成為各研究的焦點(diǎn)。本文就腦鈉肽對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估做一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床對(duì)慢性心力衰竭患者的死亡或并發(fā)癥發(fā)生率提供參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 所有納入資料均為前瞻性隊(duì)列研究。

1.1.2 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，有心力衰竭的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、乏力、液體潴留及基礎(chǔ)心臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜病；②肺源性心臟病；③先天性心臟病；④心包病、心肌炎或1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗死；⑤合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙或腫瘤患者。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 發(fā)生心血管事件（死亡或因CHF 再入院）。

1.1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①資料分析方法未提供或有誤；②病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、OVID、PubMed、EMbase和 Cochrane 圖書(shū)館、CNKI、VIP、WanFang Data等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2012年10月。英文檢索為“Brain natriuretic peptide OR B-type Natriuretic PeptideAND Chronic heart failure AND Prognosis OR Forecast OR Predict”數(shù)據(jù)庫(kù)；中文檢索為“腦鈉肽 OR B型利鈉肽OR腦利鈉肽 AND 慢性心力衰竭 AND 預(yù)后OR預(yù)測(cè)” 檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫(kù)。此外，對(duì)未公開(kāi)發(fā)表、會(huì)議文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)估

所有文獻(xiàn)均由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照閱讀文題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩等步驟進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，若有分歧則通過(guò)第三方協(xié)助判斷。隨后對(duì)納入文獻(xiàn)采用NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用 RevMan 5.1 軟件。所有納入資料均為連續(xù)性變量，故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均采用加權(quán)的均數(shù)差（WMD）和其95%CI。首先對(duì)所有納入資料進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，然后使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析。若P ≥ 0.1，則納入資料具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P < 0.1，且 I2≥50% 時(shí)，則對(duì)納入資料采用描述性分析；若I2<50%，且無(wú)法判定異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按檢索式共檢出 1 380 篇文獻(xiàn)，閱讀摘要后篩選出文獻(xiàn) 325 篇，閱讀全文后篩選出文獻(xiàn) 5 篇[2-6]。見(jiàn)圖 1。

2.2 納入研究的特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究所有納入資料均為前瞻性隊(duì)列研究[2-6]，共 484例。2個(gè)研究以患者死亡為終點(diǎn)進(jìn)行分析[3，6]。2個(gè)研究分別在治療4個(gè)月、6個(gè)月后測(cè)定BNP進(jìn)行分析[5，6]。1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究[5]有2例失訪；失訪原因?yàn)槭茉L者聯(lián)系方式失效或地址變更。見(jiàn)表1、2。

2.3 Meta分析結(jié)果

將所納入的5個(gè)研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.00001， I2=92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，心血管事件組與非事件組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=411.25，95%CI（210.93～611.57），P < 0.0001]，提示CHF患者心血管事件組（死亡或因CHF 再住院）的BNP較非事件組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

對(duì)以死亡為終點(diǎn)的2個(gè)研究分析顯示兩研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.17，I2=47%），所以使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。CHF患者死亡組的BNP較存活組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=342.65，95%CI（310.89～374.42），P < 0.000 01]。見(jiàn)圖3。

對(duì)經(jīng)治療后測(cè)定BNP的2個(gè)研究分析顯示，其間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.39， I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。觀察治療4、6個(gè)月的CHF患者心血管事件組的BNP仍較非事件組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=344.68，95%CI（312.74～376.62），P < 0.000 01]。見(jiàn)圖4。

發(fā)表偏倚評(píng)估： 對(duì)5個(gè)納入腦鈉肽對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后評(píng)估的研究進(jìn)行漏斗圖分析顯示：漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 本研究的局限性

由于檢索條件有限，可能使部分文獻(xiàn)未納入研究。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)還存在以下缺陷： ①所納入文獻(xiàn)在測(cè)定腦鈉肽的時(shí)間不完全相同；②納入研究的樣本量較少，導(dǎo)致該研究人群的代表性相對(duì)較差。③研究對(duì)象的選擇存在偏倚。多個(gè)文獻(xiàn)的研究對(duì)象均來(lái)自門(mén)診及住院患者，選擇偏倚較大，未很好地控制混雜因素；④ BNP對(duì)CHF預(yù)后評(píng)估的影響因素還可能有：患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、治療方案及BNP檢測(cè)方法、正常參考值不同等，但目前相關(guān)研究很少。以上因素均有可能對(duì)分析結(jié)果造成影響。

3.2 本研究與其他研究的外部真實(shí)性評(píng)估

檢索結(jié)果顯示：無(wú)相似的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究。

3.3 對(duì)未來(lái)研究的啟示

盡量提高研究對(duì)象在人群中的代表性，減少選擇偏倚；在研究過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制各種混雜因素，減少對(duì)結(jié)果的影響；年齡、性別以及不同治療方案等影響因素均可對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；對(duì)重要指標(biāo)的檢驗(yàn)方法及正常參考值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行分類分析；對(duì)于隊(duì)列研究應(yīng)加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪、控制失訪等。

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（收稿日期：2013-03-06）