腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流治療肝硬化門脈高壓的臨床研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流和介入栓塞治療肝硬化門脈高壓的可行性。 方法 將本院收治的肝硬化門脈高壓64例，隨機分為觀察組32例（行腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流），對照組32例（行介入栓塞治療），對比兩組治療前后的臨床療效，血細胞分析及肝功能指標變化。 結果 治療后觀察組的總有效率93.75%，高于對照組的75.00%（P < 0.05）；兩組各血細胞及肝功能指標均優于治療前，且觀察組優于對照組（P < 0.05）。兩組治療后白細胞計數（×109/L）、血小板計數（×109/L）、紅細胞計數（×1012/L）比較，觀察組為（9.53±2.99）、（272.38±80.31）、（6.13±1.80）；對照組為（8.02±2.58）、（168.43±50.64）、（5.22±1.81），觀察組優于對照組（P < 0.05）；兩組治療后白蛋白（g/L）、谷丙轉氨酶（U/L）、凝血酶原活動度（%）、總膽紅素（μmol/L）比較，觀察組為（36.56±12.87）、（42.36±9.20）、（75.01±19.89）、（24.08±5.91）；對照組為（31.07±7.76）、（48.09±10.16）、（64.82±18.79）、（27.43±6.64），觀察組優于對照組（P < 0.05）。 結論 采用腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流治療硬化門脈高壓，臨床療效優于介入栓塞，且可顯著改善患者的生化指標，值得推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡下脾切除；靜脈斷流術；介入栓塞；肝硬化門脈高壓

[中圖分類號] R551.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0044-03

門脈高壓是肝硬化晚期嚴重并發癥，其長期存在容易導致患者生活質量降低，生存期縮短。近年來，隨著以腹腔鏡技術為代表的微創手術逐漸推廣，全腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術已成為治療門脈高壓的常用術式。而介入栓塞治療亦由于其微創、高效的特性而備受推崇[1]。但兩者的有效性、安全性及是否具有可替代性尚未得到有效對比。因此，本研究探討腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流和介入栓塞治療肝硬化門脈高壓的可行性，并取得顯著的研究進展，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院于2008年2月～2013年2月收治的肝硬化門脈高壓患者64例，均符合《新編實用肝膽病學》相應的診斷標準[2]。其中男55例，女9例，年齡34～65歲，平均（50.7±11.8）歲。本組資料中肝炎后肝硬化55例，酒精性肝硬化5例，乙肝合并酒精性肝硬化4例。操作前向患者說明本項操作的必要性和注意事項，征得患者同意簽字并給予配合后隨機分為觀察組和對照組各32例，對比兩組患者的一般資料，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 研究方法

觀察組行腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流：即所有患者均先全麻，采用左肋緣下切口，進腹后切開胃網膜左右靜脈交界無血管區，尋找并結扎脾動脈，然后逐步沿胃大彎左側切開胃脾韌帶，并結扎胃網膜左動靜脈、胃右動靜脈，待脾臟切除后即刻處理脾床出血點及脾蒂，依次切斷結扎肝胃韌帶及胃底賁門部的血管直至賁門部位，直至完全游離近端胃及賁門食管下端，行創面漿膜化。對照組行介入栓塞治療：即采用德國西門子公司數字減影系統，經皮經股動脈行改良seldingers方法穿刺插管，超選擇進入脾動脈下極分支20例進行栓塞，其他12例導管端置于脾門處采用低壓流控法栓塞。選用PVA顆粒300～500 μm栓塞劑。栓塞范圍依據脾動脈主干血流速度變化及栓后即行造影時外周脾動脈分支的栓塞情況判斷。

1.3 評價指標

對比兩組治療前后的臨床療效，血細胞分析及肝功能指標變化[3]。療效判斷結合本院自制的標準[4]，顯效：治療后患者臨床癥狀及體征消失，血細胞及肝功能指標恢復正常；有效：治療后患者臨床癥狀及體征顯著改善，血細胞及肝功能指標恢復較好；無效：治療后患者改善不明顯，甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）/（顯效+有效+無效）×100%。血細胞指標包括白細胞計數、血小板計數及紅細胞計數。肝功能指標包括總膽紅素、白蛋白、谷丙轉氨酶、凝血酶原活動度。

1.4 統計學分析

本研究中所出現的一切數據均由Excel及SPSS13.0兩個軟件加以統計、處理以及分析，對于不符合正態分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，數據檢驗采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

治療后兩組間相比，觀察組總有效率（93.75%）高于對照組（75.00%），差異有統計學意義（χ2=4.27，P < 0.05），見表1。

2.2 血細胞及肝功能指標

治療后，兩組各血細胞及肝功能指標均優于治療前，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表2、3。

3 討論

我國自作為肝病大國起便隨著近年來社會老齡化的不斷加劇，門脈高壓就已成為臨床的常見病、多發病。目前公認的有效治療有外科手術和介入栓塞術，二者均能解決門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進的問題。其中主要的外科手段有分流術及斷流術[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟及微創理念的不斷發展，肝硬化門脈高壓斷流一度被認為是腹腔鏡的禁忌證亦逐漸改變[6]。目前已成為重要的微創手術之一。

陳健發等[7]研究認為，肝硬化門脈高壓時由于患者周圍血管擴張迂曲、脾臟充血腫大，使門奇靜脈斷流及脾切除難度增加。以往傳統的斷流術主要機制在于將門奇靜脈間的反常血流阻斷來使曲張靜脈壓力降低，而目前常用的門奇靜脈斷流術包括Hassab術及sugiura術[8]。因此，在腹腔鏡下如何采取安全、有效地脾切除聯合靜脈斷流術治療，也成為臨床醫師的研究熱點。本研究通過臨床實踐發現腹腔鏡下門奇靜脈斷流時必須徹底離斷賁門周圍血管，最好分離到賁門上 5 cm 甚至更高位置。左膈下靜脈可單支或分支進入食管下段左側肌層。由于胃壁血供受損，偶爾會導致術后胃壁穿孔。特別是高位食管支和左膈下靜脈，術中離斷應盡量避免使用超聲刀，并在離斷時保持胃壁和食管壁的安全距離，防止鄰近組織和胃壁損傷。脾切除時應適當調整患者體位，暴露脾臟最佳顯露，利于切除。離斷血管時應適當游離、充分暴露，防止鄰近組織損傷。此外，還應避免盲目縫扎造成的胃冠狀靜脈出血。

本研究中治療后兩組間相比，觀察組總有效率93.8%，高于對照組的75%，差異有統計學意義（P < 0.05）。說明就整體療效而言，腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流術可使患者的臨床癥狀及體征消失，血細胞及肝功能指標恢復正常，其對手術患者的適應征要求較高[9]。有王永軍等人[10]進行類似研究后認為，腹腔鏡手術具有患者創傷小、出血少、術式簡便易推廣、術后并發癥發生率較低等優點，其已成為國內治療該病的首要選擇方案。本研究進一步分析表明，治療后，兩組各血細胞及肝功能指標優于治療前且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），這說明觀察組相比較對照組血細胞分析指標及肝功能指標有更好的改善，并且再出血發生率較低，充分說明了手術可以有效地改善肝硬化門脈高壓所致的出血現象。因此，腹腔鏡下脾切除+門奇靜脈斷流術具有安全、可行、創傷小、恢復快、術后療效確切等優點，是治療門脈高壓癥的理想微創手術方式。

隨著醫療技術的飛速發展，血管介入療法已經成為各個醫院臨床治療疾病的重要手段。Sassa等人認為[11]，血管介入法近年來已逐漸普及，其機制在于閉塞脾臟大血管，減少其血流量，從而最終較少門靜脈系統的血流量，達到緩解門靜脈的目的。血管介入通過這種途徑降低門靜脈壓力，達到降低患者消化道出血發生率的目的。同時，此種方法還保留了部分脾臟的正常組織，持原有的生理功能及機體的免疫體系。但孟興成等認為[12]，雖然介入治療對貧血、脾抗等均有療效，但其最大劣勢在于并發癥較多，且降低門靜脈壓力幅度有效。另一方面，血管介入不能降低門脈壓力，但是對消化道出血癥狀可以很快治療，使用此種方法由于食道靜脈的閉塞、門靜脈回流受阻反而使門靜脈壓力升高。因此，綜合患者的各項生化指標，我們認為應依據患者的實際情況慎重選擇介入療法，以提高治療的安全性。例如在患者肝臟儲備能力尚可、門靜脈穿刺難度較大的情況下，應優先考慮外科手術，然而對于不能耐受手術、肝功能分級差而無手術條件者后者也不失為一種有效的治療措施。

綜上所述，采用腹腔鏡下脾切除聯合靜脈斷流和介入栓塞對肝硬化門脈高壓癥都有較好的治療效果，但是前者的臨床療效優于后者，且可顯著改善患者的生化指標，具有安全性高、創傷小、出血少等優點，值得推廣。

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（收稿日期：2013-04-12）