胃癌肝轉移預后影響因素及不同治療方法的臨床研究

[摘要] 目的 探討胃癌肝轉移預后的影響因素并對不同的治療方法的臨床效果進行研究。 方法 回顧性分析2001年5月～2013年5月在我院確診的胃癌肝轉移患者316例的臨床資料，以采用的不同的治療方法對研究對象進行分組，其中手術組173例，采用胃切除輔以化療進行治療，化療組143例，采用單純化療方式進行治療；對相同期間我院進行胃癌切除術患者中的165例同時性胃癌肝轉移患者的臨床資料進行回顧性分析。采用統計學方法對研究結果進行處理。 結果 ①同時性胃癌肝轉移患者生存期的獨立預后因素包括以下幾個方面：肝外轉移、胃切除術及TACE，差異具有顯著性（P < 0.05）。②采用胃原發病灶切除術治療同時性胃癌肝轉移患者后的影響因素中淋巴結清掃范圍、H、N及脈管癌栓為其預后因素，差異具有顯著性（P <0.05）。③胃癌原發灶切除及肝轉移灶手術治療患者的影響因素中淋巴結清掃范圍、H及N為其獨立預后因子，差異具有顯著性（P < 0.05）。 結論 臨床應該提高胃癌肝轉移預后影響因素的重視程度，以達到提高胃癌肝轉移患者的臨床治療效果的目的。

[關鍵詞] 胃癌肝轉移；預后；治療方法

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0047-04

胃癌具有較高的死亡率，胃癌患者往往具有較差的總體預后。相關報道表明，胃癌患者的5年生存率在30%以下。在胃癌患者中早期對疾病進行診斷及采取相應的措施進行治療對于患者的預后具有非常重要的臨床意義，臨床上關于直腸癌肝轉移的診療指南已經給予科學的制定，但是關于胃癌肝轉移的影響因素的調查及研究開展的還相對較少，關于選擇何種治療方法來對胃癌肝轉移患者進行治療至今沒有達成一致的意見[1]。胃癌肝轉移的治療方法中較為常用的治療方案是姑息性的全身化療，雖然對化療敏感的患者使用該種治療方法進行治療后能夠明顯地縮小其肝轉移灶，但是并不能顯著地延長患者的生存期限。有研究表明，對于存在不可治愈因素的胃癌患者采用手術輔以化療進行治療后的生存期明顯長于單純給予化療進行治療患者的生存期[2]。筆者收集來我院進行治療的胃癌肝轉移患者，對其預后因素進行分析，并將采用不同治療方法患者的臨床效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2001年5月～2013年5月在我院確診的胃癌肝轉移患者316例的臨床資料，其中男269例，女47例，年齡27～79歲，平均（57.6±9.3）歲。以采用的不同的治療方法對研究對象進行分組，其中手術組173例，該組患者接受手術治療時的KPS評分均不低于70分；而化療組143例，該組患者初次化療時的KPS評分也不低于70分。對于2001年5月～2013年5月期間我院進行胃癌切除術患者中的165例同時性胃癌肝轉移患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男142例，女23例。

1.2 研究方法

手術組患者采用胃切除輔以化療進行治療，而化療組患者采用單純化療方式進行治療。165例同時性胃癌肝轉移患者均給予胃癌切除術，其中同時進行肝轉移灶手術治療的患者為55例。對所有的研究對象均進行隨訪，采用電話或者門診的方式進行。本研究中隨訪時間最短3個月，最長81個月，平均（8.3±1.5）個月。

1.3 統計學分析

研究數據的分析處理所使用的統計分析軟件為SPSS 13.0。患者影響因素的單因素分析采用卡方檢驗，各組間生存時間的比較采用log-rank，采用COX回歸模型對影響因素進行多因素分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 同時性胃癌肝轉移患者預后影響因素分析

單因素分析結果表明，無肝外轉移的患者的生存率明顯高于有肝外轉移的患者，差異具有顯著性（P < 0.05）；H1、H2、H3中的生存率差異具有顯著性（P < 0.05），其中H1>H2>H3；無胃切除術的患者的生存率明顯低于有胃切除術的患者，差異具有顯著性（P < 0.05）；有TACE的患者的生存率明顯高于無TACE的患者，差異具有顯著性（P < 0.05）。見表1。將表1中差異具有顯著性的影響因素進一步進行多因素分析，結果表明，同時性胃癌肝轉移患者生存期的獨立預后因素包括肝外轉移、胃切除術及TACE，差異具有顯著性（P < 0.05）。見表2。

2.2胃癌肝轉移胃原發病灶切除術后生存期影響因素分析

單因素分析結果表明，淋巴結清掃范圍中D1orD2-的生存率明顯高于D2，差異具有顯著性（P < 0.05）；不同肝轉移程度患者的生存率差異具有顯著性（P < 0.05），其中生存率由長到短分別為H1、H2、H3；不存在肝轉移灶手術治療患者的生存率明顯低于存在肝轉移灶手術治療的患者，差異具有顯著性（P < 0.05）；N0患者的生存率的差異明顯較高，差異具有顯著性（P < 0.05）；非-T4b患者的生存率明顯高于T4b的患者，差異具有顯著性（P < 0.05）；無脈管癌栓的患者的生存率明顯高于有脈管癌栓的患者，差異具有顯著性（P < 0.05）。見表3。多因素分析結果表明，采用胃原發病灶切除術治療同時性胃癌肝轉移患者后的影響因素中淋巴結清掃范圍、H、N及脈管癌栓為其預后因素，差異具有顯著性（P < 0.05）。見表4。

2.3 采用胃癌原發灶切除及肝轉移灶手術治療患者生存期的影響因素的單因素分析

單因素分析結果表明，男性患者的生存率明顯較高，差異具有顯著性（P < 0.05）；淋巴結清掃范圍中D2具有明顯較高的生存率，差異具有顯著性（P < 0.05）；N0患者具有明顯較高的生存率，差異具有顯著性（P < 0.05）；非-T4b患者具有明顯較高的生存率，差異具有顯著性（P < 0.05）。具體見表5。將表5中具有統計學意義的影響因素進行多因素分析，結果表明，肝轉移灶切除術的影響因素中淋巴結清掃范圍、H及N為其獨立預后因子，差異具有顯著性（P < 0.05），見表6。

3 討論

在胃癌轉移中血性轉移是主要的方式。上腹部血運最豐富的實質器官為肝臟，胃腸道大部分的靜脈回流都可以被門靜脈收納，胃癌細胞向肝臟轉移相對來講也是較為容易的，在所有的血性轉移中肝臟轉移占77.8%。胃癌肝轉移患者采用何種方法進行治療及患者臨床病例特點均會影響患者的預后。相關報道表明，原發腫瘤分期、肝轉移程度及采用的治療方法等因素均會對患者的生存期造成嚴重的影響[3]。

本研究中對患者的生存期影響因素采用多因素分析，結果表明，其獨立的預后因素包括胃切除術、是否有肝外轉移病灶及是否行TACE等。TACE可以使患者的肝臟中具有較高的藥物濃度，該作用是通過肝臟的首過效應實現的，這樣對于轉移到肝臟的胃癌細胞進行殺滅是非常有幫助的，與全身化療比較，采用該方法進行治療具有相對較小的全身的副作用，目前對于肝轉移患者來講，該種治療方式具有較為樂觀的前景[4]。本次研究中的患者均為同時性胃癌肝轉移患者，其中接受手術時手術組患者的KPS評分均不低于70分，患者對于手術能夠耐受。由于有的患者具有較差的一般狀況導致采用非手術方法進行治療時，對于手術不能耐受，所以本次研究中對于采用單純化療進行治療的患者中KPS評分標準的選擇標準與手術組患者相同，這樣說明對于治療方法的選擇并不是因為患者具有較差的一般狀況不能進行胃切除手術，而是患者自己的意愿決定的[5]。本次研究發現，與單純化療組患者比較，手術組患者具有明顯較長的生存期。相關報道表明，采用胃切除術對IV期胃癌患者進行治療對于具有多處遠處轉移病灶的患者而言并不能顯著延長其生存期[6]，本次研究結果表明，對于無肝外轉移的患者使用胃切除術進行治療是能夠使其生存期顯著地延長，但是將采用手術輔以化療及單純化療兩種治療方法對有肝外轉移的患者進行比較，其生存期相差不大，差異不具有顯著性。與采用單純化療的治療方法對H1、H2且無肝外轉移的患者進行治療后比較，采用胃切除術進行治療后能夠顯著延長患者的生存期。采用手術輔以化療對胃原發病灶在8 cm以下的患者進行治療能夠顯著延長其生存期，提示對于患者是否適合采用胃切除方法進行治療，其原發胃腫瘤的體積也是一個重要的篩選條件[7-9]。

在胃癌患者死亡的原因中肝轉移占有重要的位置，近幾年我國的胃癌發病率與以前比較明顯降低，但是該疾病早期診斷確診的患者仍然占有相對較低的比例，大部分患者在就診時已經有遠處轉移現象出現，在胃癌遠處轉移的部位中肝臟較為常見[9]。姑息化療及單純支持治療為胃癌肝轉移患者較為常用的治療方法，但是并沒有顯著地延長患者的生存期。本次研究結果表明，胃癌肝轉移患者胃原發病灶切除的影響因素中N分期、脈管癌栓、肝轉移程度及淋巴結清掃范圍均為其獨立預后因素。結果提示如果患者具有相對較高的N分期，則其生存率呈現降低的趨勢。有報道表明，N分期也會影響到患者肝轉移的發生率，患者如果具有較高的N分期，則其發生肝轉移的可能性也相對較大[10]。本次研究結果表明，將患者的中位生存期在H1、H2、H3的患者中進行比較差異具有顯著性，在臨床上外科醫生對胃癌肝轉移患者進行肝轉移灶手術的選擇時肝臟轉移程度為一個重要的參考因素。所以可以采用胃癌原發病灶切除方法對具有較低的肝轉移程度的患者進行治療，而且可以嘗試進行肝轉移灶切除，但是如果患者具有較高的肝轉移程度時則肝轉移灶切除不建議使用，因為這樣不僅不能使患者的生存期得到延長，而且會增大患者術后并發癥發生的可能性，使患者的生活質量顯著降低。在胃癌肝轉移患者中如何選擇治療方案是一個對患者生存期具有影響作用的重要的因素。與D1淋巴結清掃比較，D2淋巴結清掃的患者具有明顯較長的生存期，差異具有顯著性。在行D2淋巴結清掃的患者中，與單純切除胃原發病灶的患者比較，同時行肝轉移灶切除治療的患者具有明顯較長的生存期，該結果提示對原發胃癌進行根治在行同期肝轉移灶手術進行治療中具有關鍵性作用，肝轉移灶手術中原發病灶的根治是治療的前提，如果不能徹底地進行淋巴結清掃，或者術中發現各種原因導致難以達到對D2根治，此時應該慎重地考慮肝轉移灶切除。總之，臨床應該提高胃癌肝轉移預后影響因素的重視程度，以達到提高胃癌肝轉移患者臨床治療效果的目的。

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（收稿日期：2013-04-08）