影響橈骨遠端粉碎性骨折療效的相關因素

[摘要] 目的 探討影響手法復位夾板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折療效的相關因素。 方法 選擇60例橈骨遠端粉碎性骨折的患者為研究對象，所有患者均經手法復位夾板外固定法治療。于治療后1、2、4周及3個月時復查骨折部位正側位X線片，測量治療前后及3個月時患側的掌傾角、尺偏角及橈骨縮短情況，3個月后對患者進行腕關節功能評分。分析腕關節功能與患者的年齡、骨折類型、影像學表現的關系。 結果 36.7%的患者功能恢復為優，41.7%的患者為良，優良率達到78.4%。C2、C3型患者>60歲的患者優良率顯著高于≤60歲的患者（P < 0.05）。不同骨折類型之間優良率比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。復位后及愈合后>60歲組的患者掌傾角小于≤60歲組的患者（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 不同骨折類型、患者的年齡以及影像學的表現與橈骨遠端粉碎性骨折手法復位夾板外固定治療后患者功能的恢復均有關系。

[關鍵詞] 橈骨；粉碎性骨折；掌傾角；尺偏角

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0051-04

橈骨遠端骨折是指位于距橈腕關節面2.5～3.0 cm內的松質骨骨折。橈骨干皮質骨向松質骨移行部以遠部分，為解剖薄弱處，一旦遭受外力容易骨折。橈骨遠端骨折約占全身骨折總數的1/6。腕關節是人體中結構最復雜的關節，也是全身活動頻率最高的重要關節。如果治療不當，易導致腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手部的功能。橈骨遠端骨折愈合后遺留的畸形與腕關節和前臂的功能具有密切的關系[1]。骨折的具體情況和患者的年齡等均會影響骨折的預后，而這些是醫務工作者不能左右的因素。但是對于手術復位的手法、復位標準、固定的材料、復位后不同時間的功能鍛煉等，醫療工作者可以通過努力使患者獲得較好的預后。手法復位夾板固定是治療橈骨遠端粉碎性骨折的常用方法。本研究探討影響手法復位夾板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折療效的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院治療的橈骨遠端粉碎性骨折的患者60例為研究對象，其中男22例，女38例，年齡23～70歲，平均（61.8±24.9）歲。其中≤60歲31例，>60歲29歲。均為單側骨折。所有患者均符合橈骨遠端粉碎性骨折的診斷標準[2]，有明確的外傷史，腕部腫脹、畸形、壓痛、功能受限，X線結果顯示橈骨遠端骨折，且骨折塊多于2塊。納入標準：①符合診斷標準；②屬于關節外復雜粉碎，關節內簡單、干骺端復雜粉碎，關節內復雜、干骺端復雜粉碎型骨折；③閉合性骨折；④入院至受傷時間6 h以內，并且未做特殊治療；⑤患者配合治療。排除標準：①合并有心腦肺等其他系統嚴重疾病者及精神病患者；②病理性骨折；③不配合治療。

1.2 治療方法

手法復位。患者取坐位，術者握住患側的大小魚際，拇指在腕部背側按壓骨折的遠端，助手在對側用雙手握住患肢的肘部對抗牽引。持續緩慢牽拉骨折3～5 min，糾正縮短移位，然后用食指或者拇指頂壓骨折的成角處，糾正遠端的移位。骨折復位后采用夾板固定。背側移位的患者行腕關節輕度掌屈、尺偏位固定。掌側移位的患者行腕關節輕度背伸位、尺偏位固定。所有患者在復位固定后，分別于復位后的1、2、4周及3個月復查正側位X線片。患者在夾板固定后在指導下進行功能鍛煉，夾板拆除后繼續指導功能鍛煉。平均夾板固定時間為5～7周。

1.3 評價方法

1.3.1 影像學結果 根據數次的X線結果，分別測量骨折遠端縮短數值、掌傾角、尺偏角。3個月后復查X線片，進行Lidstrom分級[3]：無畸形、背側無成角畸形，橈骨縮短<3 mm為Ⅰ級；輕度畸形，背側成角≤10°，橈骨縮短為3～6 mm為Ⅱ級；畸形中度，背側成角畸形11～15°，橈骨縮短達7～12 mm為Ⅲ級；畸形嚴重，背側成角急性超過15°，橈骨縮短超過12 mm為Ⅳ級。

1.3.2 腕關節功能 復位后3個月對患肢腕關節功能評分。采用PRWE（patient-rate wrist evaluation）[4]進行評分，共包含15個小項目，與疼痛相關的有5個項目，與特殊活動相關的有6個項目，與日常互動相關的有4個項目。0～10分為優，11～20分為良，21～35分為可，>35分為差。

1.3.3 分析方法 評價不同年齡、骨折分型、影像學表現對功能恢復的影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，同一骨折分型內不同年齡腕關節功能比較和不同Lidstrom分級腕關節功能恢復情況比較采用行×列卡方比較。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者腕關節功能情況

36.7%的患者功能恢復為優，41.7%的患者為良，優良率達到78.4%。見表1。

2.2 不同骨折分型患者3個月后功能情況

A3型骨折患者組內，不同年齡患者的優良率差異不顯著，C2、C3型患者>60歲的患者優良率顯著高于≤60歲的患者（P < 0.05）。不同骨折類型之間優良率比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。A3型骨折患者優良率最高。見表2。

2.3 復位前后及愈合時影像學結果

治療前不同骨折類型患者掌傾角組內不同年齡組沒有差異，但復位后及愈合后>60歲組的患者掌傾角小于≤60歲組的患者（P < 0.05或P < 0.01），并且C2、C3患者出現了向背側成角情況。治療后患者的掌傾角均較治療前有明顯改善（P < 0.01）。見表3。不同骨折類型組內不同時間點骨折尺偏角變化不明顯，C2型骨折復位前≤60歲患者尺偏角小于>60歲患者組，但復位后兩組差異不明顯，說明復位后得到了矯正。見表4。治療后患者橈骨縮短情況均有顯著好轉，不同骨折類型組內復位后不同年齡組橈骨縮短情況比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表5。

2.4 患者Lidstrom分級與腕關節功能的關系

評價為Lidstrom Ⅰ級的患者腕關節功能均為優良，評價為Ⅱ級的患者優良率為85.7%，評價為Ⅲ級的患者優良率為16.7%，評價為Ⅳ級的患者優良率為16.7%。不同級別間比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表6。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折，因此部位為皮質骨向松質骨移行部位，容易導致粉碎性骨折，腕關節結構復雜，如果治療不當，就會影響腕關節的功能，從而影響手部功能，給患者工作和生活帶來不便。橈骨遠端粉碎性骨折的治療目的是使腕關節能獲得充分的無痛運動及穩定性，恢復正常工作和日常活動，而且將來不會有退行性變傾向。治療方法主要有保守治療和手術治療，而兩者對于橈骨遠端骨折的預后并非呈現相關關系。多數橈骨遠端骨折通過非手術治療可以獲得良好的功能恢復。對部分關節內明顯移位骨折及手法復位失敗的患者，手術治療的目的是要精確重建關節面、堅強內固定及術后早期功能鍛煉。關節外骨折要求恢復掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以減少骨折繼發移位的可能。任何對位對線不良均可導致功能受限、載荷分布變化、中排腕骨不穩及橈腕關節骨性關節炎的風險。滿意復位的標準：橈骨短縮<2～3 mm，橈骨遠端關節面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復接近或達到20°，無粉碎性骨折片合關節面不平整。無論手法復位或切開復位，術后均應早期進行手指屈伸活動。保守治療者外固定后每1～2周需復查X線片了解骨折是否再發生移位。如果未再移位，則繼續石膏外固定；如果出現移位，則需要再次手法復位或進行手術復位[5]。4～6周后可去除外固定后再復查X線片，逐漸開始腕關節活動。手術內固定穩妥者術后可不必再行外固定，早期進行腕關節的主動屈伸活動訓練。骨折愈合后，橈骨遠端因骨痂生長或由于骨折對位不良，使橈骨背側面變得不平滑，拇長伸肌腱在不平滑的骨面反復摩擦，導致慢性損傷，可發生自發性肌腱斷裂，需作肌腱轉移術修復。若骨折短縮畸形未能糾正，使尺骨長度相對增加，尺、橈下端關節面不平衡，常是后期腕關節疼痛及旋轉障礙的原因。

橈骨遠端的關節面正常有10°～15°的掌傾角，當橈骨遠端骨折后出現背側的成角急性，關節面變成背傾，背側承受的縱向壓力就會增大，角度越大，承受的壓力也越大，而腕骨受到的壓力越大，向背側移位的傾向也越大，橈骨關節面上的壓力和接觸面積也會隨之發生較大的改變。骨折后背側的成角畸形還會導致尺側遠側關節出現不穩定，隨著成角畸形的加大，橈骨縮短的表現也越嚴重，穩定尺橈遠側關節的三角纖維軟骨復合體就很容易出現破壞[6]。橈骨遠端的骨折容易導致尺偏角變小，導致尺骨相對增長，橈骨相對縮短，從而縱向負荷傳導方式發生改變，應力中心偏向尺側，尺骨負荷增加，造成尺橈關節出現不穩定、不協調，損害尺腕關節功能[7]。當尺偏角有較小的改變時，橈尺側應力分布就會發生較大的改變，橈側的應力下降而尺側的應力增加。這些改變可導致關節軟骨發生退變，發生創傷后骨關節炎，最終影響腕關節的穩定[8]。骨折后如果復位不牢固或者不能完全復位，可造成橈骨縮短畸形。橈骨縮短是影響腕關節的重要因素[9]。橈骨縮短導致橈尺關節遠側關節的解剖對應關系發生改變，接觸應力改變，增加三角纖維軟骨復合體的張力，導致關節不穩定，影響關節運動及功能。關節面的平整和光滑是骨折復位的理想目標。關節的不光滑和不平整會導致關節應力不均勻，可導致關節軟骨加速退變。腕關節作為人體活動最頻繁的關節之一，復位保持關節面的平整對其功能具有重要的意義。

骨折分型一方面應能夠指導治療的方法，一方面應有助于判斷預后。AO骨折分型是臨床常用的創傷骨折分型方法。ABC區分關節是否受到影響，123評分來說明骨折出現的粉碎情況，結合二者精確描述骨折的情況，從而指導治療和判斷預后。PRWE評價腕關節功能，設計疼痛和功能兩個方面的內容，具有簡單、高信度的優點。該評分方法將功能活動融入到日常生活中的常見動作中，更能準確評價腕關節的功能，減少了人為因素以及個體差異導致的誤差。日常生活活動評分也反映了患者的生活質量。本評價方法從多個角度對疼痛進行描述，從而達到更好的客觀性和真實性。

在本次研究中，老年橈骨遠端粉碎性骨折經手法復位夾板固定治療后，功能恢復情況要優于≤60歲的患者。分析原因可能是PRWE評分方法是結合日常生活及工作作出的以主觀判斷為主的結果，因此主觀要求對評分結果具有一定的影響。老年患者工作、重體力勞動、高頻度活動少，主要是日常的生活活動，而年輕的患者對工作能力以及體育活動等要求相對較高，而較高的要求會影響評價結果。年輕患者多在關于工作、反復活動、負重等項目上的評分較低，而老年患者在這類項目上的評分相對較高，這與老年患者對這些項目的要求較低有一定的相關性。大量的研究證實橈骨遠端骨折后殘留的畸形與腕關節以及前臂的功能具有密切的相關性[10]。在同種情況下，形態學越好的患者其功能也越好。在本次研究中，>60歲的患者治療后功能恢復較≤60歲的患者要好，但是在影像學表現上，≤60歲的患者要優于>60歲的患者。老年患者對功能的要求相對較低，經過一段時間后，功能障礙反而變得不太明顯。臨床上對復位情況的評價主要有掌傾角、尺偏角、橈骨縮短、關節面情況等。在本次研究中，功能優良的患者其Lidstrom的分級明顯優于功能差的患者，換言之，Lidstrom分級低的患者其功能恢復越好。

綜上所述，不同骨折類型、患者的年齡以及影像學的表現與橈骨遠端粉碎性骨折手法復位夾板外固定治療后患者功能的恢復均有關系。一般年齡較小的患者形態學表現要優于老年患者，但其功能評價卻不及老年患者。

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（收稿日期：2013-04-15）