腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術臨床療效及術后早期炎癥性腸梗阻的防治效果

[摘要] 目的 分析腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術治療結直腸癌的臨床效果以及術后早期炎癥性腸梗阻的發病率、發病原因。 方法 選擇在我科治療的直腸癌患者403例為研究對象。其中200例采用腹腔鏡結直腸癌根治術，203例采用開腹結直腸癌根治術，比較兩組患者早期腸梗阻的發病情況以及防治結果。 結果 腹腔鏡組的切口長度（4.1±1.2）cm，小于開腹組，平均術中出血量（90.1±16.4）mL，少于開腹組，術后排氣時間（40.2±6.8）h，早于開腹組，差異均有統計學意義（P < 0.01）。腹腔鏡組術后早期炎癥性腸梗阻的發生率（3.0%），顯著低于開腹組（P < 0.01）。開腹組中結腸癌發生術后早期炎性腸梗阻的比例（14.2%）顯著高于直腸癌（P < 0.01）。 結論 腹腔鏡手術根治結直腸癌能夠達到和開腹手術相似的切緣和淋巴結清除范圍，術后早期炎癥性腸梗阻的發生率較低。

[關鍵詞] 腹腔鏡；開腹手術；結直腸癌；術后早期炎癥性腸梗阻

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0055-03

隨著腹腔鏡器械、設備的發展，超聲刀在臨床上的應用，腹腔鏡手術在臨床的應用越來越廣泛。腹腔鏡手術治療結直腸癌技術也越來越成熟。腹腔鏡用于治療結直腸癌根治術，與傳統手術的原則相同，強調腫瘤以及周圍的組織整塊切除，遵循腫瘤操作非接觸原則，切緣要足夠，淋巴結清掃要徹底[1]。有研究提示，腹腔鏡手術與傳統手術比較，在切除范圍、淋巴潔清掃數量上兩者沒有差異。腹腔鏡手術還能減少術中出血量、有利于術后腸功能的恢復、住院時間短、創傷小等[2]。因此臨床上患者容易接受。隨著其應用的推廣，并發癥也逐漸引起臨床醫生的重視。本文主要是針對腹腔鏡手術與傳統手術治療結直腸癌的臨床效果以及術后早期炎癥性腸梗阻的發病以及預后情況進行對比，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2007～2012年在我院進行治療的結直腸癌患者403例為研究對象。所有患者術前均經病理診斷明確。排除其他系統嚴重疾病以及血液病患者。納入標準：①原發性結直腸癌；②術前排除遠處轉移；③術前未進行放療或者化療；④術后病理證實為黏液腺癌或者腺癌。術后早期炎性腸梗阻的診斷標準[3]：①梗阻發生在術后早期，一般在術后3～7 d出現；②術后可有通氣排便，但進食后立即出現腸梗阻癥狀；③無高熱癥狀；④腹痛和腹脹均不十分明顯，但腹脹癥狀比腹痛相對更明顯；⑤腹部體檢未見明顯局限型隆起，無明顯壓痛反跳痛，聽診腸鳴音減弱時，無金屬音或氣過水聲；⑥保守治療有效，無腸絞窄發生。排除急性機械性腸梗阻、穿孔、保守治療無效等需要急診手術治療的情況，排除在術中發現腹腔廣泛種植轉移的患者。所有并發術后早期炎癥性腸梗阻的患者均經臨床表現、腹部X線透視、攝片、腹部CT等診斷明確。其中200例患者采用腹腔鏡手術治療，203例患者采用開腹手術治療。本次研究排除了腹腔鏡手術中轉為開腹手術的患者。兩組患者一般資料以及病理分期、手術方式比較見表1。

1.2治療方法

1.2.1腹腔鏡組 靜吸復合全麻，膀胱截石位，根據手術方式決定是否墊高臀部。建立氣腹，壓力12～14 mm Hg。①全直腸系膜切除術 臍孔上緣置入腹腔鏡，主操作孔在右髂前上棘內側2 cm處，分別于右側腹直肌外緣、左側髂前上棘內側2 cm處、恥骨上兩橫指處做副操作孔。首先探查腹腔情況以及病灶、切除癌腫的邊緣，肽釘定位。經肛門直腸腔內灌注5氟尿嘧啶1 000 mg+生理鹽水50 mL化療。銳性分離腸系膜下動脈根部，顯露下方的左輸尿管，用結扎夾夾閉腸系膜下動脈根部的近心端和遠心端，腸系膜下靜脈同步進行處理。超聲刀銳性分離直腸后方和側方，向下分離到距癌腫下方邊緣5 cm處的直腸后壁以及兩側，注意避免損傷髂前靜脈叢以及盆神經。在腹膜返折處游離直腸前方下方到腫瘤下緣5 cm處。剔除直腸遠切端周圍的軟組織。切斷閉鎖直腸遠端，切除標本。腫瘤近端15 cm處切斷乙狀結腸，近端荷包處理，置入吻合器抵釘座，5氟尿嘧啶沖洗，小切口關閉。5氟尿嘧啶沖洗盆腔，止血徹底，采用吻合器吻合腸管。檢查吻合口無漏氣。置入雙套管以術后沖洗吸引用。排列小腸，放置防粘連藥物，關閉切口。②根治性乙狀結腸切除術 手術方法與全直腸系膜切除術相似，需要游離到上段直腸。③根治性左半結腸切除術 超聲刀游離降結腸后外側，于腸系膜的根部分離左結腸血管和腸系膜下靜脈，結扎夾夾閉主干血管。在左中腹腹直肌的外緣做5～6 cm切口，保護切口，拉出左半結腸，常規腹外性左半結腸切除術、橫-乙狀結腸吻合。④根治性右半結腸切除術 建立氣腹，置入腹腔鏡，左手探查遠隔病灶的臟器，探查病灶是否可行根治術。確定可根治后，主操作孔置入10 mm Trocar，右側腹腋前線置入5 mm Trocar。隔離病灶，遠側注入5氟尿嘧啶1000 mg。分離右半結腸系膜后葉，自上而下、由內向外逐漸分離。清掃幽門下淋巴結。暴露腸系膜上靜脈，肽夾夾閉切斷。切除大網膜。將腸管拉出腹外切除并進行吻合。

1.2.2 開腹組 靜吸復合全麻，常規開腹結直腸癌根治術。嚴格遵循直腸癌根治術原則進行手術操作，嚴格執行“無瘤”的手術原則。

1.3觀察指標

比較兩組手術切口的長度、手術時間、失血量等。測量標本上下切緣長度，檢測清掃淋巴結個數。采用疼痛視覺評分法評估患者的疼痛程度。記錄尿管、引流管留置時間，進食時間。術中術后并發癥發生率，重點觀察術后早期炎癥性腸梗阻情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對所有數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，術中術后并發癥情況采用精確概率法進行比較。計量資料采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及標本觀察指標

腹腔鏡組的切口長度小于開腹組，平均術中出血量少于開腹組，術后排氣時間早于開腹組，均有顯著性差異（P < 0.01）。見表2。

2.2術中及術后并發癥情況

兩組術后并發癥比較無明顯差異。見表3。

2.3術后恢復相關指標

腹腔鏡組術后使用鎮痛藥的比例顯著低于開腹組，恢復流質飲食以及半流質飲食時間均早于對照組，術后住院時間短于對照組，具有顯著差異（P < 0.01）。見表4。

2.4兩組術后早期炎癥性腸梗阻的發生率及臨床表現、治療效果

見表5～7。腹腔鏡組術后總的早期炎癥性腸梗阻的發生率顯著低于開腹組（P < 0.01）。腹腔鏡組中直腸癌和結腸癌術后早期炎癥性腸梗阻的發生率沒有差異，開腹組中結腸癌發生術后早期炎性腸梗阻的比例顯著高于直腸癌（P < 0.01）。腹腔鏡組和開腹組發生術后早期炎性腸梗阻的患者臨床表現沒有明顯差異，治療方法以及治療效果也沒有差異（P > 0.05）。

3討論

結腸癌是指結腸黏膜上皮在環境或遺傳等多種致癌因素作用下發生的惡性病變，是常見的惡性腫瘤之一，以40～50歲年齡組發病率最高，全球每年新發病例約800萬人，占所有惡性腫瘤的10%～15%。結腸癌在我國的發病率有增高的趨勢。發病原因與遺傳、結腸腺瘤、息肉病、慢性炎癥性病變、少纖維、高脂肪飲食習慣等有一定關系。結腸癌起病隱匿，早期常無明顯臨床表現，病情發展較慢，出現明顯的癥狀時大多已到了中晚期，死亡率僅次于肺癌和肝癌，占我國惡性腫瘤第3位。直腸癌是由直腸組織細胞發生惡變而形成。隨著生活質量的提高，直腸癌的發病率逐年增加。直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發病與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發生的高危因素[4]。

腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。然后醫生通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。腹腔鏡手術多采用2～4孔操作法，其中一個開在人體的肚臍上，避免在患者腹腔部位留下長條狀的瘢痕，恢復后，僅在腹腔部位留有1～3個0.5～1 cm 的線狀瘢痕，可以說是創面小、痛苦小的手術，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術。腹腔鏡手術的開展，減輕了患者開刀的痛苦，同時使患者的恢復期縮短，是近年來發展迅速的一個手術項目。

腹腔鏡手術是微創手術，對術后創傷、術中出血量、術后恢復等方面與開腹手術比較具有明顯優勢[5]。本研究中還比較了癌腫上下切緣的長度。結果顯示，腹腔鏡手術癌腫上下切緣的長度與開腹手術無明顯差異，說明腹腔鏡手術能夠達到與開腹手術相同的“無瘤”原則。腹腔鏡手術與開腹手術比較，清除淋巴結的個數也沒有差異，說明腹腔鏡手術能夠達到和開腹手術相似的根治效果。切除腸段的切緣以及清掃淋巴結的數目均能達到和開腹手術根治的效果。既往有研究腹腔鏡手術因為操作相對復雜，手術時間較長。但本次研究中，腹腔鏡手術和開腹手術比較，手術時間沒有差異，可能與隨著腹腔鏡技術的發展以及其在臨場上的廣泛應用，臨床醫生的技術也越來越嫻熟，逐漸縮短了手術時間。腹腔鏡手術總的并發率與開腹組沒有差異，并發癥與術者的熟練程度、對手術指征的嚴格掌握等有關，也說明腹腔鏡手術有較高的安全性。腹腔鏡手術患者術后使用鎮痛藥的患者比例顯著低于開腹手術。可能與腹腔鏡手術對患者創傷小有關。

術后早期炎性腸梗阻指術后2周左右發生的腸梗阻，與術后腸麻痹、內疝、吻合口狹窄、手術操作范圍廣、創傷重、原合并有炎癥等有關[6，7]。既有機械性腸梗阻的因素也有腸動力障礙的因素，多無絞窄情況。在本次研究中，腹腔鏡組總的早期炎癥性腸梗阻發生率低于開腹手術，腹腔鏡組內直腸癌和結腸癌發生率沒有差異，而開腹手術中，結腸癌的發生率顯著高于直腸癌。腹腔鏡手術對腹腔內臟器的干擾相對較小，對周圍組織的刺激較小，術后導致炎性腸梗阻的發生率較小。另外腹腔鏡手術患者術后腸道排氣時間早，恢復飲食時間也早，也能刺激腸道的蠕動，從而減小了腸梗阻的發生幾率。開腹手術中結腸癌的發生率高于直腸癌，可能與結腸癌的手術操作范圍有關。開腹手術和腹腔鏡手術發生早期炎性腸梗阻的臨床表現以及保守治療的方法以及治療效果比較沒有明顯的差異。

綜上所述，腹腔鏡手術根治結直腸癌能夠達到和開腹手術相似的切緣和淋巴結清除范圍，并且對患者的不良刺激較少，術后早期炎癥性腸梗阻的發生率較低，說明腹腔鏡手術根治結直腸癌安全可行。

[參考文獻]

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[6] 趙金，劉云，孟化. 腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌治療中的臨床分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2013，12（3）：201-203.

[7] 柏富東，劉子勝. 56例術后早期炎性腸梗阻的臨床分析[J]. 求醫問藥：下半月刊，2012，10（9）：251.

（收稿日期：2013-04-18）