重型顱腦損傷早期氣管切開的臨床意義與護理

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者早期氣管切開的臨床意義與護理。 方法 回顧性分析我院收治的120例重型顱腦損傷患者的病歷資料，依據受傷到氣管切開的時間分為兩組：A組74例12 h內行氣管切開術，B組48例12 h后行氣管切開術，對比兩組患者傷后恢復情況及預后。 結果 在昏迷時間、傷后3 d內間歇性低氧血癥（SpO2<90%）發生率、肺部感染發生和預后方面，A組比B組有優勢，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在重型顱腦損傷治療中，早期氣管切開和實施細致的綜合護理，可明顯降低患者的死亡率，促進重型顱腦損傷患者的康復，改善患者的預后。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；早期氣管切開；臨床意義；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0111-02

隨著機動車數量和高層建筑與日俱增，車禍和高空墜落事故頻發，顱腦損傷的發生率隨之上升。重型顱腦損傷患者早期易出現因呼吸道不通暢導致低氧血癥危及生命，而長期昏迷、肺部嚴重感染是患者生命的重大威脅因素。我科近年共收治重型顱腦損傷患者120例，其中94例行早期氣管切開術，現報道如下。

l資料與方法

1.1臨床資料

2003年6月～2011年9月我院收治的重型顱腦損傷患者120例，男83例，女37例；年齡19～73歲，平均（36.76±15.14）歲。傷者均在30 min～3 h內入院治療。格拉斯哥評分（GCS）3～5分29例，6～8分91例。車禍傷75例，高處墜落傷30例，頭部重物砸傷15例。病例入院均行CT檢查：其中腦內血腫62例，硬膜外血腫16例，硬膜下血腫36例，腦干損傷6例。

1.2治療方法及觀察指標

符合開顱手術指征者均行去骨瓣減壓術及血腫清除術，傷后4 h內開顱手術53例，傷后2～6 d內開顱手術18例。預估短期不能清醒者行氣管切開術，尤其是腦疝后雙瞳孔散大超過1 h者，在開顱術后于手術室及時作氣管切開，術后給予綜合護理和氣道護理。A組12 h內行氣管切開術；B組受傷12 h后行氣管切開術。兩組在性別、年齡等一般資料及基本病情上差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。統計對比兩組患者昏迷時間、傷后3 d內間歇性低氧血癥（SpO2<90%）的發生情況、肺部感染發生情況及預后。

1.3 統計學處理

計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，使用SPSS 15.0統計軟件分析。

2結果

A組死亡9例，重殘5例，輕殘21例，良好37例，預后不良率19.44%（14/72）；B組死亡13例，重殘10例，輕殘11例，良好14例，預后不良率47.92%（23/48），兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.95，P < 0.01）。

兩組在昏迷時間、傷后3 d內間歇性低氧血癥（SpO2<90%）發生率、發生肺部感染情況比較見表1。兩組在治療效果、并發癥方面比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3病情觀察與護理

3.1常規處理

①嚴密觀察患者，隨時記錄意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及SpO2等情況，定期監測患者的電解質及肝、腎功能。②保持SpO2在97%以上，充分吸氧，以免腦缺氧而加重病情。③室內環境保持清潔，室內空氣定期紫外線消毒，地面用1000 mg/L含氯制劑擦洗。室溫保持在23℃左右，相對濕度約65%。

3.2呼吸道護理

（1）保持呼吸道通暢：①尚能自主呼吸患者：抬高床頭20°～30°，取平臥位或側臥位，頭偏向一側，配合翻身、扣背或放置口咽通氣道，以利于嘔吐物、痰液、口咽分泌物排出以防誤吸；②氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液黏稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸?；杳曰颊呷∑脚P頭偏一側，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止發生誤吸，及時排痰，必要時行超聲霧化吸入[1]。為減少對呼吸道黏膜的損傷，吸痰不應過于頻繁，以聽診痰鳴音、氣道壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降作為吸痰指征，并嚴格無菌操作。（2）氣道濕化：呼吸道濕化可稀釋痰液、濕潤呼吸道、消炎抗菌并能有效預防肺部感染。鼻咽、呼吸道在正常情況下，對吸入氣體有加溫和濕化作用，而氣管切開后濕化和過濾等作用不在，易致氣道黏膜干燥、痰液和結痂難以排出而影響通氣。在實踐工作中，用0.45%的無菌鹽水作為濕化液優于0.9%的生理鹽水。0.45%的鹽水吸入后能在氣道內濃縮后濃度接近生理鹽水，無刺激，而0.9%生理鹽水進入支氣管肺內水分蒸發快，常致鹽分沉積在肺泡支氣管而形成高滲狀態，引起水腫[2]。濕化時溫度32 ℃～35 ℃為宜。

3.3并發癥護理

①高熱護理：重型顱腦損傷患者常因丘腦下部體溫調節中樞受損而引起中樞性高熱。持續高熱發生時應多以物理降溫為主，如調節室溫、減少身體遮蓋物、頭部冰袋或冰帽、溫水擦浴、酒精擦浴、灌腸等，必要時才遵醫囑實施藥物降溫。②肺部感染：加強呼吸道護理，科學合理及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎；定時翻身扣背，避免墜積性肺炎發生，嚴格執行無菌操作規程，預防交叉感染。③消化道出血：消化道出血時應立即禁食，并為患者進行胃腸減壓，遵醫囑使用止血敏、止血芳酸、氨甲環酸等止血藥治療，嚴重者輸血補充失血。密切觀察患者生命體征和后續情況，做好護理記錄，若有異常及時報告醫生處理。④壓瘡護理：重型顱腦損傷的患者因意識障礙和肢體功能障礙長期臥床，壓瘡是最常見的并發癥。護理中患者翻身間隔在1～2 h，受壓部位按摩能促進血液循環，保持患者和病床衛生，避免尿液、汗液的刺激。在壓瘡好發部位，可考慮使用臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈。

3.4心理護理[3、4]

①患者清醒后，因為氣管切開導致不能發音，初期極度不適應，易產生恐慌、抑郁，護理人員應報以理解和同情，告知患者情況是暫時性的，拔管后便可恢復，鼓勵其配合治療，早日康復。②親人是重型顱腦損傷患者治病過程中必不可缺的角色，因患者病情急、重，治療護理難度、醫療費用高，家屬易出現不同程度的心理反應，護理人員應多與家屬溝通，給予安慰，讓親人融入治療中，給予利于患者恢復的正能量。

4討論

重型顱腦損傷發病迅猛，病情險惡，早期死亡取決于原發性顱腦損傷的嚴重程度，但受傷后發生肺部感染、呼吸道不通暢是病情加重、導致患者死亡的重要原因，患者病死率高達30%～50%[5]。重型顱腦損傷患者普遍合并有不同程度的呼吸及循環障礙等并發癥，生命體征極不穩定。保持傷者呼吸道通暢、糾正呼吸障礙、改善腦缺血缺氧及腦水腫、預防肺部感染等并發癥是搶救重型顱腦損傷成功的關鍵，而視具體情況對此類患者早期行氣管切開術及氣道管理，不僅是必要措施，還能為挽救患者生命及進一步治療獲取寶貴時間。

氣管切開是救治顱腦損傷的重要措施，然而，氣管切開術后氣道的天然防御屏障不在，氣管與外界直通，加上部分器械等侵入性操作，極易誘發細菌感染，有研究表明其感染率甚至達到100%[6]。嚴格無菌技術操作是感染的關鍵，按時按需合理的吸痰和正確的氣道濕化是減少肺部感染的有效措施，患者所處環境消毒是減少感染必不可少的環節。在氣管切開過程中要有效供氧，快速準確完成切開過程，盡量減少副損傷，在臨床護理工作中更要密切觀察患者生命體征變化，有情況及時與主治醫生反饋。當然，氣管切開僅是搶救重型顱腦損傷患者重要手段之一，其預后與傷情、其他并發癥、合并傷、年齡及手術時機的掌握等密切相關[7]。早期行氣管切開可避免缺氧引起的繼發性腦損傷，減少呼吸系統感染，提高治愈率，降低死亡率。正確掌握手術指征、嫻熟的手術技巧及術后的氣道及綜合護理，對重型顱腦損傷患者的救治具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 姚麗. 60例重型顱腦損傷氣管切開患者的護理[J]. 護理實踐與研究，2012，9（15）：46-47.

[2] 張永芳. 氣管切開術后氣道濕化護理進展[J]. 護理實踐與研究，2012，9（2）：109-110.

[3] 陳玲莉. 顱腦損傷患者康復期抑郁的心理干預[J]. 護理研究，2012，26（26）：2445-2446.

[4] 梁鼎英. 顱腦損傷患者術后生活質量評分、服藥依從性的分析[J]. 當代醫學，2009，15（33）：115-116.

[5] 李曉婷，林順英，李妹，等. 重癥顱腦損傷氣管切開的護理體會[J]. 河北醫學，2008，14（11）：1355-1357.

[6] 楊瑞玲. 氣管切開術后護理進展[J]. 吉林醫學，2009，30（12）：1057-1058.

[7] 恩巴，白祥軍. 多發傷合并顱腦損傷影響預后的多因素分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2008，13（2）：124-126.

（收稿日期：2013-04-15）