腸內營養支持時機對重型顱腦損傷患者預后及生存質量的影響

[摘要] 目的 評價早期腸內營養與延遲腸內營養對重型顱腦損傷患者預后和生存質量的影響。 方法 將120例重型顱腦損傷患者按照臨床入院的先后順序分成早期腸內營養組和延遲腸內營養組各60例，比較兩組患者的預后及生存質量。 結果 早期腸內營養組患者死亡率顯著下降（P < 0.05），兩組存活患者出院時及出院2個月隨訪時GCS評分有統計學差異（均P < 0.05），早期腸內營養組患者出院時及出院2個月隨訪時生存質量顯著高于對照組（均P < 0.01）。 結論 早期腸內營養支持可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，減輕傷后昏迷的程度，顯著提高其生存質量。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；早期腸內營養；延遲腸內營養；預后；生存質量

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0117-03

重型顱腦損傷由于傷及中樞神經系統，死亡率高達18%～20%[1]。重型顱腦損傷后營養支持是患者康復的基礎，直接影響患者預后[2]。早期腸內營養具有維持腸道功能，避免傷后出現代謝紊亂，減少急性期后低蛋白血癥等優點，能降低患者的住院時間[3]。為進一步了解早期腸內營養（early enteral nutrition， EEN）與延遲腸內營養（delayed enteral nutrition， DEN）對重型顱腦損傷患者預后及生存質量的影響，本文進行了為期兩年的相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經外科2011年3月～2013年3月住院的重型顱腦損傷患者120例作為研究對象。120例患者中，男79例，女41例；年齡：30歲以下23例，30～45歲65例，45～60歲22例，60～75歲10例；文化程度：小學及以下23例，中學（含中專）68例，大學及以上29例；經濟狀況：25例患者家庭人均月收入低于2 000元，39例患者家庭人均月收入為2 000～3 000元，23例患者家庭人均月收入為3 000～5 000元，22例家庭人均月收入為5 000～8 000元，11例家庭人均月收入高于8 000元；婚姻狀況：已婚98例，未婚13例，離異或喪偶9例；受傷原因：交通事故傷78例，打擊傷、摔傷、墜落傷共42 例；損傷類型：閉合性損傷83 例，開放性損傷37 例，其中顱內血腫48 例，彌漫性軸索損傷25 例，原發性腦干損傷20 例，腦挫裂傷27 例，均經CT 證實。所有患者均在傷后12 h 內入院。入院時情況：入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤7分，并持續48 h以上，傷前無重要臟器嚴重病變。手術治療共66例，其中干預組34例，對照組32例；非手術治療54例，其中干預組26例，對照組28例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、經濟狀況、受傷原因、損傷類型、入院情況、傷后GCS 評分、是否手術等方面經統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組及干預 將120例重型顱腦損傷患者按照臨床入院的先后順序分成早期腸內營養（EEN）組和延遲腸內營養（DEN）組。EEN組：施行早期腸內營養支持干預；DEN組：施行延遲腸內營養干預，傷后6～8 d開始鼻飼流質飲食逐漸過渡為勻漿飲食。兩組患者均接受利尿、脫水、制酸及營養腦細胞等常規治療。對兩組患者預后及生存質量進行統計學分析。

1.2.2 EEN組[4] 施行早期腸內營養支持干預。患者入院后或手術后禁食并立即插胃管，接通負壓引流器，48 h后如果胃潴留量<150 mL，開始采用全天持續滴注的方法管飼要素飲食，并使用輸液泵控制滴速；傷后均先經鼻胃管喂養，如患者頻繁出現誤吸或反流，要更換喂養途徑，其中改經皮內鏡下胃造口5例，經鼻空腸置管喂養7例，其余均為鼻胃管喂養。喂養時保持頭高位30°，嚴密監測胃腔殘留量，避免誤吸，如胃潴留量≥200 mL，應暫停輸注或降慢輸注速度。胃腸營養量以每天所需總量的1/4 開始，并以所需總量1/4 的量遞增，6～7d后腸內營養達到全量（2 500±500） mL，不足時可給予靜脈補充。傷后14 d改為高熱量、高蛋白勻漿飲食。

1.2.3 DEN組[5] 施行延遲腸內營養支持干預。傷后早期采用完全腸外營養，給予靜脈輸液支持，出現腸鳴音后進行鼻飼流質（通常在傷后或術后的6～8 d），每天4～6次，根據患者情況由流質逐漸過渡到勻漿飲食，由醫院食堂提供，喂養期間嚴密監測胃腔殘留量及胃腸道并發癥。

1.3 評價指標

1.3.1 預后 計算兩組患者入院時和出院時及出院2個月隨訪時的格拉斯哥昏迷評分（GCS），并統計兩組患者的死亡率及死亡原因。

1.3.2 生存質量 在入院時和出院時及出院2個月隨訪時評價兩組患者的生存質量。生存質量采用WHO生存質量評估簡表（WHOQOL- BREF），內容包含生理、心理、社會、環境4個領域26個條目，按程度從低到高計1～5分，生存質量總分為以上26個條目分值之和，分數越高，表示總體生存質量越好。該量表符合中國文化，研究結果具有國際可比性，具有較好的內部一致性、良好的區分效度和結構效度[6]。

1.4 統計學方法

計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用百分率（%）表示。應用SPSS17.0作統計學分析，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 預后

EEN組死亡8例（13.3%），死亡原因：腦損傷4例，肺部感染3例，上消化道大出血致出血性休克1例。DEN組死亡15例（25.0%），死亡原因： 腦損傷4例，肺部感染3例，上消化道大出血致出血性休克2例，腸功能衰竭和嚴重營養不良6例。DEN組因嚴重并發癥導致死亡病例較EEN組多7例，其中腸功能衰竭和嚴重營養不良6例。兩組存活患者的GCS評分見表1。

2.2生存質量

對兩組患者入院時、出院時及出院2個月隨訪時進行WHOQOL- BREF量表生存質量調查，并采用兩樣本t檢驗進行差異顯著性檢驗。見表2。

3 討論

目前的研究認為，重型顱腦損傷后營養支持是患者康復的基礎，直接影響患者預后[2]。重型顱腦損傷后EEN具有維持腸道功能、避免傷后早期出現代謝紊亂、減少急性期后低蛋白血癥、提高免疫力、減少感染等優點，能降低患者的住院時間[3，7]。重型顱腦損傷引起的應激狀態以及下丘腦-垂體軸系統的功能損害，導致機體處于高代謝狀態，能量消耗大，尤其是蛋白質分解代謝急劇增加，可使患者處于負氮平衡狀態；另外，重型顱腦損傷患者術后往往應用利尿劑和脫水藥，極易造成水和電解質失衡，完全腸外營養不僅不能滿足患者的能量需求，而且會額外增加靜脈輸液量，進而增加循環及呼吸系統負擔，加重腦水腫，嚴重影響患者的預后和生存質量[8，9]。因此，本研究重點探討了EEN對重型顱腦損傷患者預后及生存質量的影響，以期通過飲食方式的干預，促進患者早日康復，進而提高患者的生存質量。

本研究對EEN組和DEN組患者死亡率及死亡原因進行了統計分析。結果表明，EEN組死亡8例（13.3%），DEN組死亡15例（25.0%），DEN組因嚴重并發癥導致死亡病例較EEN組多7例，其中腸功能衰竭和嚴重營養不良6例，說明EEN支持可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，尤其是可以減少因腸功能衰竭和嚴重營養不良所致的死亡。在顱腦損傷的早期，及時給予營養支持可減輕營養底物不足，防止代謝紊亂，維持器官的結構與功能，減少器官功能障礙的發生[10]。采用腸外營養雖然在顱腦損傷急性期可提供必要的營養支持，但患者的腸道結構和形態會出現變化，腸黏膜可能會因缺少谷氨酰胺而導致腸源性感染[11]。已有研究表明，腸外營養14 d可導致腸黏膜萎縮、蛋白質及DNA減少，腸腔內分泌型IgA減少[11]；而EEN有助于維護腸道的免疫屏障功能，防止細菌侵入，減少感染，刺激消化液的分泌和胃腸激素分泌，促進胃腸蠕動，減少腸功能衰竭和嚴重營養不良的發生[12]。本研究EEN組中無一例患者因腸功能衰竭和嚴重營養不良死亡，而DEN組因腸功能衰竭和嚴重營養不良死亡6例，占本組死亡數的40%，可見給予符合條件的重型顱腦損傷患者EEN支持十分必要，對減少死亡率、挽救患者生命意義重大。

重型顱腦損傷大多伴有意識障礙甚至昏迷，且預后較差，恢復時間長，因此，對重型顱腦損傷患者昏迷程度進行評分是評價患者預后的重要方面。本研究我們對兩組患者入院時、出院時、出院2個月隨訪時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行了比較，結果表明，入院時兩組患者均GCS≤7分，兩組比較無統計學差異，均處于昏迷狀態；而出院時和出院2個月隨訪時EEN組患者的GCS評分均顯著高于DEN組，EEN組患者的昏迷程度顯著低于DEN組。這和孫瑾等[1]的研究結果一致，EEN支持可顯著改善患者的昏迷程度。

本研究選擇WHO生存質量評估簡表（WHOQOL- BREF）對兩組患者的生存質量進行評價。由表2可以看出，兩組患者入院時的生存質量分別為（40.92±4.03）、（40.86±5.55）分，兩組比較無統計學差異，得分均處于較低水平，WHOQOL- BREF量表認為其得分越高生存質量越好，說明重型顱腦損傷患者的生存質量處于很低的水平。出院時和出院2個月隨訪時EEN組患者的生存質量顯著高于DEN組，且比入院時有較大幅度的提高，說明EEN支持可提高患者的生存質量。重型顱腦損傷后給予EEN支持對改善患者的營養狀態和胃腸道功能、減少急性期后低蛋白血癥、提高免疫力、減少感染、促進患者康復起著積極的作用[13]，這些有利于患者的生理、心理等方面的康復，提高了患者的生存質量。

綜上所述，早期腸內營養支持可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，減輕患者傷后昏迷的程度，顯著提高其生存質量，是一種有效的臨床營養支持模式，值得進一步完善和推廣。

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（收稿日期：2013-04-10）