兒童腦干膠質瘤伴發腦積水的治療

[摘要] 目的 評估腦干膠質瘤致腦積水的發生率、治療策略的選擇、腦積水對患者生存率的影響，總結臨床特點。 方法 回顧47例不適宜手術切除的兒童彌漫性腦干膠質瘤病例，分析臨床特點及治療策略和預后等。 結果 10例患兒發生腦積水，年齡中位數為6.3歲（6.9±4.2歲）；自腫瘤確診至腦積水發生所經歷的時間間隔其中位數為3.3個月[（165.0±12.1）d]；自腦積水發生至患兒死亡所經歷的時間間隔其中位數為86 d[（159.1±10.8）d]；10例腦積水患兒中8例接受VP分流術，其中2例術后持續顱內高壓而接受二次分流術；2例接受ETV，其中1例因ETV失敗進而行VP分流；腦積水組患兒1年生存率為34%，無腦積水組患兒1年生存率為38%，兩組患兒總的1年生存率為32%，兩組生存率差異無統計學意義（P > 0.05）；腦積水組平均總生存時間為10.6個月，無腦積水組平均總生存時間為8.7個月，兩組差異不明顯（P > 0.05）。47例患兒平均總的存活時間為8.53個月，中位數為8.7個月。 結論 腦干膠質瘤致腦積水的形成與否對患者的生存率沒有顯著影響，它的形成并不代表腫瘤已步入進展末期；VP分流術應當作為治療的首選。

[關鍵詞] 腦干膠質瘤；腦積水；VP分流；ETV

[中圖分類號] R739.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0136-03

腦干膠質瘤約占所有兒童腦腫瘤的6%～9%，預后較差，且腫瘤的不斷進展能使腦脊液循環通路阻塞從而引發腦積水。臨床上一些不適宜手術的患者可接受放射治療以改善腫瘤本身引發的癥狀，但是大多數患者在治療過程中往往伴發腦積水的形成。目前，對兒童腦干膠質瘤伴發腦積水的特性和治療策略還沒有一個公認的結論，因此本研究回顧分析我院收治的兒童彌漫性腦干膠質瘤病例，著重分析腦干膠質瘤治療過程中腦積水的發生率，腦積水治療與否對患者總生存率的影響，并探討幾種不同治療策略的各自優勢所在。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來自于桂林醫學院附屬醫院神經外科?；仡櫡治?007年6月～2012年6月所有我科收治的兒童腦干腫瘤病例，排除外生性腫瘤后，47例彌漫性腦干膠質瘤入選。所有入選的腦干膠質瘤患兒均無法行手術切除腫瘤。

1.2 觀察指標

包括發病年齡及性別、首發臨床癥狀、伴發腦積水的患兒年齡及性別、腫瘤確診至腦積水形成經歷的時間間隔、腦積水發生至患兒死亡所經歷的時間間隔、腦積水的手術方式；所有患兒1年生存率及總的存活時間。

1.3 統計學方法

組間數據比較采用兩獨立樣本的t檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

47例患兒因彌漫性腦干膠質瘤入我科治療，男22例，女25例，發病年齡中位數為8（9.0±3.3）歲，首發臨床癥狀為腦神經麻痹和共濟失調；10例患兒在疾病發展過程中伴發有癥狀的腦積水，男6例，女4例，年齡中位數為6.3（6.9±4.2）歲。自腫瘤確診至腦積水發生所經歷的時間間隔其中位數為3.3個月[（165.0±12.1）d]。上述10例患兒中1例因癥狀性腦積水導致彌漫性腦干膠質瘤的診斷，2例在確診后的第1個月內即發展為腦積水。自腦積水發生至患兒死亡所經歷的時間間隔其中位數為86（159.1±10.8） d。

2.2 手術治療情況

10例腦積水患兒中8例接受腦室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流術，2例接受內鏡下第三腦室造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）。8例VP分流的患兒中有2例分別于術后2個月和13個月表現出顱內壓增高癥狀，復查顱腦MRI證實腦室擴大，因此高度懷疑腦積水復發。隨即再次手術且術中沒有發生明顯功能障礙，但是這2例患兒因腫瘤的快速進展分別于二次手術后的第5天和第17天死亡。2例ETV的患兒中1例患兒因持續顱內壓增高而不得不植入VP引流管，宣告ETV失敗。10例患兒沒有發生術中或術后并發癥，1例患兒于腦積水分流術后2 d、疾病確診后17 d即死亡，死因為腫瘤的快速進展。見表1。

2.3 分組統計學結果

根據有無發生腦積水將47例患兒分為兩組（表2），Ⅰ組為腦積水組，Ⅱ組為無腦積水組。t檢驗證實兩組患兒在年齡、性別、癥狀出現至腫瘤確診經歷的時間、治療方式上沒有明顯差異（P > 0.05）。Ⅰ組的1年生存率為34%，Ⅱ組的1年生存率為38%，兩組患兒總的1年生存率為32%；兩組患兒總的生存率差異無統計學意義（P > 0.05），Ⅰ組的平均總生存時間為10.6個月，Ⅱ組的平均總生存時間為8.7個月，兩組差異不明顯（P > 0.05）。47例患兒中有33例于隨訪期內死亡，平均總的存活時間為8.53個月，總存活時間的中位數為8.7個月。

3 討論

3.1 彌漫性腦干膠質瘤致腦積水的發生率

目前針對這一課題進行的臨床觀察還不多，且僅有的報道中入選的病例樣本量也較少。有些患兒雖然具備腦室增大的影像學表現，但因腦積水癥狀不明顯而不需VP分流。本課題組回顧文獻后發現，癥狀性腦積水常在腦干膠質瘤的不斷進展過程中發生。Masuzawa等[1]認為腦積水的發生率為62.5%，入選的8例腦干膠質瘤患兒中有5例需要進行腦脊液分流；Khatua S等[2]報道11例腦干膠質瘤患兒中有6例（54.5%）發生腦積水，但是他們沒有明確6例患兒為癥狀性或無癥狀性腦積水；Yang等[3]擴大了樣本含量，認為腦積水的發生率為88.9%，全部18例患兒中有16例伴發癥狀性腦積水。而我們的47例患兒資料中，有10例伴發腦室擴大、腦積水，臨床癥狀經治療后得以緩解，因此得出的腦積水發生率為21.3%，遠小于文獻中報道的癥狀性腦積水的發生率，這可能與樣本含量存在差異、對腫瘤的劃分標準以及腦積水的界定條件不同所致。

3.2 腦積水的發生時間

對于彌漫性腦干膠質瘤患者，一般認為梗阻性腦積水多發生在疾病的終末期，臨床癥狀多是以類固醇、鎮痛藥或是放置VP分流管得以緩解[4]。Wolff JE等[5]報道11例伴發腦積水的彌漫性真性腦干膠質瘤（diffuse intrinsic pontine glioma，DIPG）患兒，9例患兒經治療腦積水后得以存活，平均存活期為（2.9±1.2）個月。但是他們沒有確定自腫瘤確診至腦積水發生的時間。本次研究中，我們對腫瘤確診至腦積水發生的時間間隔加以統計分析，平均間隔為5.5個月（中位數為3.3個月），可以印證腫瘤不斷進展的過程，患兒在腫瘤進展早期抑或晚期發生腦積水對整體預后差異不明顯。此外，腦積水的發生與否對生存率沒有顯著差異，自腦積水發生至患兒死亡所經歷的時間間隔其中位數為86 d（159.1±10.8）d，我們認為腦積水的發生并不代表腫瘤的進展已進入末期。

3.3 腦積水治療策略的選擇

后顱窩腫瘤常導致梗阻性腦積水，此時多選擇腦室腦池造口術作為治療策略[6]。本研究中的彌漫性腦干膠質瘤患者因中腦水管阻塞導致腦積水的形成，有2例經ETV治療。ETV的優勢在于解除導水管狹窄引起的第三腦室腦積水，為腦脊液循環提供更符合解剖和生理學特點的分流途徑。這種術式不需要VP分流管的植入，從而避免了分流管相關并發癥的產生。Klimo等[7]對13例后顱窩腫瘤腦積水患者行ETV，其中9例為彌漫性腦干膠質瘤；El-Ghandour NM[8]對53例后顱窩腫瘤梗阻性腦積水患者行手術治療，其中32例采用ETV，21例采用VP分流，經對比發現ETV有更多優勢；Amano等[9]選取16例彌漫性腦干膠質瘤患兒，3例行ETV，11例行VP分流，2例行Torkildsen分流術；而我們的資料中只有2例行ETV?？梢姡鱾€研究小組選擇手術方式的意愿不完全一致。

雖然ETV較之VP分流術有很多優勢[8]，但各中心報道的ETV成功率為23%～100%，其預后也因界定ETV成功與否的標準不一、腦積水的病因及適應證存在差異、隨訪時長不同而難以達成公認的結論[10]。ETV的成功與否要看后續是否要置入VP分流管[11]，所以Klimo等[7]的ETV成功率為88.9%（8/9），El-Ghandour NM[8]的手術成功率為100%（32/32），Amano[9]的成功率為100%（3/3），我們的資料中1例患兒ETV術后因持續顱內壓增高而不得不植入VP引流管，宣告ETV失敗1例（1/2）。據報道ETV并發腦室出血的發生率為0.5%～1%[12]，理論上講腦橋腫瘤行ETV時并發腦室出血的概率更高：腦橋因腫瘤的占位效應被推擠至斜坡，致使施行造口術的空間更為窄??；腫瘤亦可以向腦橋腹側生長至橋池，環繞基底動脈。而在我們的2例ETV以及Klimo等[7]的9例ETV中，雖然影像學證實腦干受壓和基底動脈移位，但手術中并沒有遇到明顯的困難，可能與腫瘤的質地與醫師手術技巧有關。

3.4 腦積水的術后情況

接受ETV的患者術后常表現出持續的顱內壓增高。Elgamal EA[13]曾報道部分患者ETV術后表現出癥狀性的顱內高壓，通過腰椎穿刺放液得以緩解。本研究中2例接受ETV的患兒有1例表現出術后持續高顱壓，此例患兒診斷為彌漫性腦橋腫瘤，病理類型為少突膠質細胞瘤，于腦積水發生前20個月已接受放療和化療。對其行ETV時沒有明顯并發癥，術后患兒仍表現出臨床癥狀，MRI顯示瘺口不清晰。ETV術后2日立即對其置入分流管。鑒于此，我們認為針對彌漫性腦干膠質瘤患者行ETV后應適當延長住院觀察時間，以確定造瘺成功，若觀察期確認造瘺失敗，應立即植入分流管。

2例患兒高度懷疑分流管功能障礙，他們分別于VP分流術后2個月和13個月表現出顱內壓增高癥狀，隨即再次手術。雖然顱內壓得以減低，但因腫瘤的快速進展2例患兒分別于二次手術后的第5天和第17天死亡。近期文獻指出[14]，VP分流管在置入后第1年和第2年保持功能正常的可能性分別為72%和69%。本研究中9例置管的患兒有7例保持功能正常，概率為77.8%。因此我們認為彌漫性腦干膠質瘤患者發生分流管功能障礙的風險不高，相比之下腦室造瘺術則風險較高。

總體來看，我們資料中的10例患兒經治療腦積水后于3～5 d出院，均未發生術后并發癥。除1例患兒ETV失敗后接受VP分流外，其余均分流成功，經分流患者顱內壓得以降低，患者癥狀改善，生活質量提高。

4 總結

腦干膠質瘤可引發梗阻性腦積水，它的發生與否對患者的生存率沒有顯著影響，它的形成并不代表腦干膠質瘤已步入進展末期。腦干膠質瘤患者伴發腦積水時應積極予以治療，權衡手術的風險和獲益，VP分流術應作為首選治療策略。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-12）