手術時機對會陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂修補術療效的影響

[摘要] 目的 探討不同手術時機對會陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂修補手術的治療效果。 方法 回顧性評價45例因分娩產生的會陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂的產婦，根據年齡、職業、生產情況（初產婦/經產婦、順產/助產、會陰側切/正中切等）、裂傷原因及程度匹配分為分娩后會陰裂傷及時修補組和分娩后8～12 h修補組，對會陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂的患者進行修補，手術后隨診3個月進行評估，比較兩組手術修補療效。 結果 及時手術修補組出現性交及排便痛2例，8～12 h手術修補組出現會陰裂開1例、性交及排便痛2例，肛門失禁1例；及時手術修補組傷口Ⅰ期愈合率95.5%， 8～12 h手術修補組傷口Ⅰ期愈合率91.3%；差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 會陰撕裂修補手術參照《產科會陰撕裂新分類及國際最新縫合修補術》實行得到較好的效果，分娩后及時手術與8～12 h手術的治療效果沒有明顯差異，可作為一種較好的會陰撕裂處理及修補方法。

[關鍵詞] 會陰裂傷；手術時機；分娩；縫合修補療效

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0153-02

會陰撕裂是分娩時產道裂傷中常見的損傷，是經陰道分娩發病率較高的一種并發癥，常發生在胎兒后肩和頭娩出。研究表明盆底功能障礙性疾病可因經陰道分娩引起，如果產婦分娩時引起的撕裂傷不能及時修補或未能成功修補，可合并肛瘺及陰道直腸瘺，排氣及排便完全或部分失禁，出現性交痛，使婦女精神壓力加大并影響產后母乳喂養，嚴重影響女性正常生活、學習及工作[1-4]。對會陰深度撕裂的產婦適時行修補是撕裂傷恢復的關鍵，因此，探討深度裂傷的手術修補時機是應該得到重視的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年11月～2012年4月來我院分娩發生Ⅱ～Ⅳ度會陰撕裂的45例產婦作為研究對象，所有產婦的納入標準及會陰撕裂修補手術均以《產科會陰撕裂新分類及國際最新縫合修補術》為依據[1]。45例產婦均為足月妊娠，年齡最小20歲，最大37歲；其中38例初產婦，7例經產婦；3例自然產；會陰均側切；5例助產產婦。Ⅱ度裂傷31例，Ⅲ度裂傷9例，Ⅳ度裂傷5例。及時組 22例 ，平均年齡（28.4±3.3）歲；8～12 h組23例，平均年齡（27.6±3.5）歲。兩組年齡、職業、生產情況（初產婦/中經產婦、順產/助產、會陰側切/正中切等）、裂傷原因及程度的差異均無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 方法

在胎盤娩出、確診產婦為會陰撕裂后， 再做仔細檢查，明確裂傷程度；清潔并消毒會陰，采用全身麻醉或局部麻醉；用可吸收縫合線（PDS）采用全層重疊或端端縫合，依次縫合重建直腸壁、肛門、陰道和會陰體，此過程邊感覺對合是否完好邊進行[1]。縫合完成后檢查陰道口、陰道壁、會陰體、直腸壁、肛門形態、松緊度及有無縫線穿透等。術后均留置導尿，應用抗生素3～5 d，服用阿酊防止大便過早，同時嚴格控制飲食，局部清洗，保持會陰部清潔。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術傷口愈合的比較分析

所有產婦均得到隨訪，及時手術修補組傷口Ⅰ期愈合率為95.5%， 8～12 h手術修補組傷口Ⅰ期愈合率為91.3%，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術時機治療效果的比較分析

及時手術修補組出現性交及排便痛2例，8～12 h手術修補組出現會陰裂開1例、性交及排便痛2例，肛門失禁1例，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

深度會陰裂傷包括陰道口裂傷及肛門括約肌裂傷，更為嚴重的可伸展至直腸壁，導致氣體及大便失禁。臨床上主要來源于產傷，其發生主要來自于產婦因素、胎兒因素及助產者因素，如產婦年齡過大或過小，會陰、盆骨等發育不良；胎位不正及巨大兒；急產、滯產及助產方式不當等引起。雖然多方面原因導致產婦分娩時會陰撕裂，通過仔細觀察和正確指導，有些損傷是可以避免的[3，6]。

經許多學者總結探討，改良式會陰側切（側切角度與會陰體呈30°）因其切口角度小，更靠近會陰體，切口的張力小、炎性反應輕、疼痛輕、出血量少、損傷相對小，在臨床逐步得到應用[3]。產科會陰側切術及會陰裂傷縫合術由于其位置特殊，易受惡露及大小便污染，常出現紅腫、疼痛且存在感染的潛在風險。用溫開水沖洗，便后隨時沖洗，是防止傷口感染最經濟方便途徑[7]。同時產褥期機體自身免疫調節系統的激活，也完全能阻止外界細菌的侵入。朱蘭[1]等提出1/3的產婦在分娩后存在隱性肛門括約肌損傷，臨床中應該重視分娩時隱性肛門括約肌損傷的診斷。傳統修補的縫合方法為回旋縫合或8字縫合，只能縫合部分肛門外括約肌，而不能達到完全修補。本次采用的將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合的方法是全層重疊縫合，將撕裂兩端點對點無重疊縫合是端-端縫合，在實行縫合時應充分針對個體特征選擇縫合方式，不但將撕裂部分重疊再縫合且恢復了括約肌的連續性、加固陰道直腸筋膜和鞏固盆底功能，促進術后大便失禁的恢復，保證產婦的術后生理及性生活質量。

對于手術時機的選擇是否會影響縫合效果的研究不是很多，得出的結論也不是相當一致。本研究選擇會陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂產婦，結果指出及時手術修補組出現性交及排便痛2例，8～12 h手術修補組出現會陰裂開1例、性交及排便痛2例，肛門失禁1例；且及時手術修補組傷口Ⅰ期愈合率為95.5%， 8～12 h手術修補組傷口Ⅰ期愈合率為91.3%；差異均無統計學意義（P > 0.05）。但如果沒有正當理由撕裂修補手術不應延遲得太晚，更不應至分娩后2 d后，有研究者指出Ⅳ度撕裂14 d內的修補與3 d內的修補差異亦無統計學意義。生理上會陰部血供豐富，傷口再生愈合能力強，會陰傷口只要嚴格按照縫合方法執行，皮膚嚴密對合，就會收到良好的效果。本研究認為，及時手術減輕了產婦局部傷口疼痛等不適，更好地控制纖維細胞和上皮細胞生長，纖維組織的過度增生受到抑制，瘢痕的形成也會減輕。所以，深入探討深度裂傷的手術修補時機是應該得到重視的[1-10]。

綜上所述，會陰撕裂修補手術參照《產科會陰撕裂新分類及國際最新縫合修補術》實施得到較好的效果，分娩后及時手術與8～12 h手術的治療效果沒有明顯差異，可作為一種較好的會陰撕裂處理及修補方法。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-29）