腹腔鏡肝切除術治療肝癌的療效觀察

[摘要] 目的 比較腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術治療原發(fā)性肝癌的療效。 方法 回顧性分析我科2009年1～12月收治的68例原發(fā)性肝癌患者，其中28例行腹腔鏡肝切除術（腔鏡組），40例行開腹肝切除術（開腹組）。比較兩組患者圍手術期情況及術后三年生存率。 結果 兩組患者均無住院期間死亡。腔鏡組的手術時間高于開腹組，但肛門排氣時間、引流管留置時間和住院時間明顯低于開腹組（P < 0.05）。兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率、3年腫瘤復發(fā)率及生存率均無明顯差異（P > 0.05）。 結論 腹腔鏡肝切除術安全可行，較傳統開腹肝切除術微創(chuàng)、經濟，且遠期療效無明顯差異。

[關鍵詞] 腹腔鏡；肝切除術；肝細胞肝癌

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0157-02

腹腔鏡肝切除術一直被看作是高風險手術，但近年隨著腔鏡技術的進步及切肝設備的革新，腹腔鏡肝切除術也隨之不斷發(fā)展和普及。與傳統開腹肝切除術比較，腹腔鏡肝切除術在患者圍手術期恢復方面存在較大優(yōu)勢，但關于其術后患者長期療效的報道仍然較少。為此，我們回顧性比較腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術治療肝癌的長期療效，評價腹腔鏡肝切除術治療肝癌的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本科2009年1～12月收治的101例肝癌患者中篩選出68例肝癌患者，入選標準：術后病理確診為肝細胞癌；Child-Pugh A或B級；身體功能狀況Karnofsky評分60分以上；腫瘤于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，結節(jié)單發(fā)且直徑小于8 cm；無肝內主血管侵犯及遠處轉移。無肝癌手術及TACE治療或化療史。其中40例患者拒絕腹腔鏡術式而行開腹手術，余28例患者行腹腔鏡肝切除術。兩組患者在性別、年齡及腫瘤大小等方面均無統計學差異（P > 0.05），見表1。

1.2 手術方式

所有患者采用全身麻醉。左半肝腫瘤行規(guī)則性左肝切除，肝臟邊緣或右肝腫瘤行肝臟局部切除術。腔鏡組患者取分腿仰臥位，臍下緣小切口建立CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg左右，置10 mm Trocar導入30°腹腔鏡探查以確定術式。具體手術步驟如下：①肝臟游離及預置第一肝門阻斷帶。超聲刀切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶等，肝臟邊緣腫物則無需游離韌帶；②根據術中出血情況決定是否阻斷第一肝門，阻斷時間不超過20 min；③肝實質離斷。術中超聲指導切除范圍，超聲刀離斷肝組織；鈦夾夾閉較粗大脈管；內鏡切割縫合器Endo-GIA 離斷肝蒂或肝靜脈主干。④標本處理及引流管留置。標本裝入標本袋內，從延長的正中穿刺切口取出。常規(guī)放置腹腔引流管1根，由腹部右側穿刺孔引出并固定。開腹組取右上腹倒“L”形切口，手術步驟基本同腔鏡組。部分患者術中阻斷第一肝門，阻斷時間不超過20 min。

1.3 圍手術期評估及隨訪

記錄手術時間、術中出血等術中指標及肛門排氣時間、住院時間等術后恢復情況并比較。所有病例術后隨訪，每3個月復查腹部超聲及血清AFP， 必要時行CT檢查。隨訪終點時間為2012年12月。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，Kaplan-Meier模型的Log-rank檢驗比較生存率之間的差異。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況比較

全部病例無住院期間死亡。腔鏡組手術時間高于開腹組，而術中出血、肝門阻斷例數及圍手術期輸血均無顯著差異。術后兩組患者均有不同程度術區(qū)疼痛、腹水、發(fā)熱及肝酶一過性升高，保肝支持治療后1～2周內恢復正常。開腹組術后膽瘺1例，保守治療成功。腔鏡組的肛門排氣時間、引流管留置時間及住院時間均顯著少于開腹組，而兩組患者一個月后AFP恢復正常的比率無顯著差異。見表2。

2.2 三年生存比較

所有患者隨訪均滿三年，腔鏡組和開腹組的1、2、3年腫瘤復發(fā)率分別為7%和10%（P = 0.68）、32%和35%（P = 0.81）、46%和53%（P = 0.62），均無顯著差異。腔鏡組復發(fā)患者中有4例再次手術，而開腹組僅有1例耐受再次手術（P = 0.07）。其余復發(fā)患者行經肝動脈栓塞化療術或超聲引導下微波消融術治療。腔鏡組和開腹組的1、2、3年生存率分別為96%和95%（P = 0.78）、86%和83%（P = 0.72）、71%和68%（P = 0.73），均無顯著差異。

3 討論

腹腔鏡肝切除術從肝臟良性疾病起步，逐漸擴展到惡性腫瘤的治療，一直被認為是高水平、高風險的手術。由于腔鏡下不易控制出血、肝門阻斷困難等原因，腹腔鏡肝切除術在肝癌治療的推廣較為緩慢[1]。本研究發(fā)現，全部病例無圍手術期死亡，腔鏡組手術時間高于開腹組，而術中出血、肝門阻斷例數及圍手術期輸血均無顯著差異。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，而腔鏡組的肛門排氣時間、引流管留置時間及住院時間均顯著少于開腹組。同文獻報道，圍手術期指標的比較提示腹腔鏡肝切除術應用于肝癌安全可行，不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時具有手術創(chuàng)傷小、患者恢復快、住院時間短等優(yōu)點[2-4]。

腔鏡對于惡性腫瘤的根治性及遠期療效一直是關注和爭論的焦點[5]。本研究發(fā)現兩組患者術后1個月AFP恢復正常的比率及三年腫瘤復發(fā)率均無統計學差異，提示兩種手術方式對于肝癌的根治效果相當。而兩組患者的三年總體生存率也無統計學差異，由此可見，腹腔鏡肝切除術并不增加腫瘤的轉移與復發(fā)，甚至有學者認為腹腔鏡術中腫瘤的推擠相對較輕，減少了腫瘤術中擴散的幾率[6]。因為腹腔鏡肝切除術對患者心肺功能的影響小于開腹，可適用于術前心肺功能障礙、不能耐受開腹手術的患者[7]。此外，腹腔鏡肝切除術對肝功影響小，患者恢復快，可更早地進行介入及化療等其他治療[8]。

本研究選擇腫瘤位置位于肝臟邊緣，易于腔鏡顯露和操作的肝段，而目前已有Ⅷ段及Ⅰ段成功施行腔鏡手術的報道[9，10]，相信隨著術者操作技術的提高和手術經驗的積累，腹腔鏡肝切除術可逐漸涵蓋肝臟所有解剖位置的腫瘤。綜上所述，腹腔鏡肝切除術具有微創(chuàng)、安全、高效等特點，而在根治性及遠期療效方面與開腹肝切除相當，是肝癌手術治療的一個發(fā)展方向。

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（收稿日期：2013-04-08）