嗜鉻細胞瘤致兒茶酚胺心肌病1例分析

[摘要] 兒茶酚胺心肌病是由于分泌兒茶酚胺的病灶向血液中持續或間斷釋放大量兒茶酚胺造成的心肌損害。兒茶酚胺對心臟的損害病理表現為心肌細胞間質出血， 多核細胞、淋巴細胞和組織細胞滲出， 隨著病情發展可以出現心肌細胞變性、壞死、纖維化，本文報道嗜鉻細胞瘤致兒茶酚胺心肌病1例，經治療后痊愈。

[關鍵詞] 兒茶酚胺；心肌病；嗜鉻細胞瘤

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0094-02

患者男性，47歲，主因“胸痛，氣促2 d余”入院。入院前2 d進食后突發胸骨中下段隱痛，伴胸悶，氣促，大汗淋漓，全身冰冷，心悸，乏力，反酸，頭暈，嘔吐。查CK287 u/l，CK-MB 36 u/L，CTnI （+）。ECG示V1～3導聯呈rS波，ST段抬高約0.1～0.15 mV。胸片示：雙肺彌漫分布，大小不等片狀陰影，以肺外圍較多，雙肺門尚清。高流量吸氧過程中SaO2僅75%～80%。既往“癲癇”病史，長期服“卡馬西平3片Bid”治療。既往無“高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸”病史，無吸煙史。1年前曾因感冒后出現心悸，氣促，擬“心肌炎”治療后好轉，但此后每2～3個月發作一次。

體查：T 35.8℃， P 132次/min，R 26次/min，Bp 92/50 mmHg，神清，皮膚汗多，較涼，唇無發紺，頸靜脈無怒張，雙肺可聞中量濕羅音，心界不大，HR次/分，律齊，未聞雜音。雙下肢無浮腫。

診治經過：入院時檢查結果：ALT 239 u/L，AST 142 u/L，Cr313 umol/L，Glu 7.2 mmol/L，血淀粉酶773 u/L ，尿淀粉酶 521 u/L，CTnT 1.69 ug/L，CK 1640 u/L，CK-MB 126 u/L，LDH 919 u/L，心臟彩超：EF 45%，左室前間壁中段厚度變薄，室壁運動減弱，考慮冠心病，未排心肌梗死。

初步診斷：①冠心病，急性前間壁心肌梗死，心功能Ⅳ級（Killp分級）；②急性胰腺炎；③急性腎前性腎功能不全（氮質血癥期）；④吸入性肺炎；⑤低血容量性休克。

入院后予補充血容量，護肝，降酶，生長抑素，抗感染等治療。患者血壓，心率，呼吸，血氧漸恢復正常。入院第9天，患者再次突訴胸悶，胸痛，大汗淋漓，伴嘔吐，HR150次/min，心電監測示非持續性室性心動過速，Bp220/143 mmHg，雙下肺聞少量濕啰音，四肢冷，汗多，面色蒼白，其后反復嘔吐，監測示非持續性室速與房性心動過速交替出現，血壓波動大：最低60/22 mmHg，最高240/140 mmHg，HR最慢98次/min，最快165次/min，擬診為“嗜鉻細胞瘤，兒茶酚胺危象”予大量補液，苯芐胺 10 mg/q12h治療，血壓、心率平穩，無再訴胸悶、大汗等不適。腹部B超：左腎上腺處混合性占位病變約54.1 mm×56.4 mm大，邊界清，光滑整齊，肝膽胰脾未見異常。尿VMA/Cr 83.9 血腎上腺素5909 pg/mL（0～90）血去甲腎上腺素 2819 pg/mL（0～200），腎功能恢復正常，血尿淀粉酶恢復正常。

最后診斷：①嗜鉻細胞瘤兒茶酚胺心肌病兒茶酚胺危象；②冠心病急性前間壁心肌梗死心功能Ⅳ級（Killp分級）；③低血容量性休克；④腎前性腎功能不全；⑤急性胰腺炎；⑥肺部感染。

討論：腎上腺嗜鉻細胞瘤主要起源于腎上腺髓質嗜鉻細胞組織，腫瘤組織可以分泌過多的腎上腺素、去甲腎上腺素以及微量的多巴胺作用于腎上腺素受體，引起以高血壓為主要表現的臨床綜合征。高血壓有陣發性及持續性兩型，持續性亦可有陣發性加劇。而發作性癥狀如“頭痛、心悸、多汗”三聯癥狀為嗜鉻細胞瘤的典型特征位于腎上腺的嗜鉻細胞瘤可達90%，大多為一側性。

早在1906 年， Pearee 通過給實驗動物靜脈注射腎上腺素， 證實兒茶酚胺可引起心肌炎[1]。兒茶酚胺心肌病是由于分泌兒茶酚胺的病灶向血液中持續或間斷釋放大量兒茶酚胺造成的心肌損害[2]，是嗜鉻細胞瘤較為嚴重的并發癥。嗜鉻細胞瘤中兒茶酚胺性心肌病的發生率為32.0%～65.4%[3]。正常情況下，兒茶酚胺升高具有一定的節律性，在病理狀態下，這種節律性受到破壞，表現為兒茶酚胺持續性升高或驟然升高，過度升高的兒茶酚胺對心肌具有直接的損害作用[4]。兒茶酚胺對心臟的損害為一種直接的毒性作用， 病理表現為心肌細胞間質出血， 多核細胞、淋巴細胞和組織細胞滲出， 隨著病情發展可以出現心肌細胞變性、壞死、纖維化。電鏡顯示心肌細胞纖維成過度收縮狀態， 伴有線粒體及內質網的腫脹。

本例患者血尿檢查以及腹部B超檢查，診斷為嗜鉻細胞瘤。病程中出現了急性心肌梗死、低血容量性休克、心律失常、多器官功能衰竭，考慮為兒茶酚胺大量分泌引起。兒茶酚胺大量分泌致心臟血管強烈收縮引起急性心肌梗死，血管強烈收縮致血管壁通透性增加，大量血漿外溢造成腎前性腎功能不全，有效血容量嚴重不足，造成多器官功能損害。大量兒茶酚胺分泌也可以引致嚴重心律失常或心力衰竭，致心排血量明顯減少，導致休克。

兒茶酚胺心肌病目前尚無明確的診斷標準。有嗜鉻細胞瘤病史及血液中兒茶酚胺增高，伴有明確的心肌損害的臨床表現， 除外高心病、冠心病、風心病、先心病、甲亢心等病因所致的心肌損害化后可以診斷。

兒茶酚胺心肌病的藥物治療包括：α受體阻滯劑；β受體阻滯劑，但必須和α受體阻滯劑聯合應用，并使用選擇性β1受體阻滯劑，劑量要小；ACEI類： 有報道[5]用卡托普利治療2周， 心肌病基本恢復，可能與抑制血管緊張素引起的心臟纖維化有關。本病例中患者使用α受體阻滯劑苯芐胺 10 mg q12h治療，癥狀緩解，血壓、心率平穩，腎功能恢復正常，血尿淀粉酶恢復正常。然而，目前來說，手術切除仍然是治療嗜鉻細胞瘤最有效的治療措施。

[參考文獻]

[1] Imperate-M cginky J ， Gautier T ， Ehlers K， et al.Reversibility of catecho lam ineinduced D ilated Cardiomyopathy in a child with a phaeoch romocytoma[J].New Eng J Med， 1987，316 （13） ： 793，

[2] Nikolaidis LA， Hentosz T， Doverspike A，et al. Catecholamine stimulation is associated with impaired myocardial O（2） utilization in heart failure[J].Cardiovasc Res. 2002 ， 53（2）：392-404.

[3] 袁鳳賢， 藏彬， 張丁酮， 等. 兒茶酚胺心肌病8例診治體會[J].中國實用內科雜志， 1994， 14（5） ： 286.

[4] 張萍. 兒茶酚胺性心肌和心電損傷[J].臨床心電學雜志， 2010（1）：2-5.

[5] Brilla C G， Zhou G， Matsubara L， et al. Collagen met abolism in cultured adult rat cardiac fibroblasts： response to angiotensin Ⅱ and aldosterone[J].J Mol Cell Cardiol， 1994， 26（7）：809.

（收稿日期：2012-11-29）