快速康復與系統(tǒng)化干預對低位直腸癌保肛術患者生活質量的影響研究

[摘要] 目的 探討低位直腸癌保肛術患者實施快速康復及系統(tǒng)化干預后對生活質量的影響。 方法 對2011年1月～2012年12月來我院進行治療的190例低位直腸癌保肛術患者的臨床資料進行回顧性分析，190例患者均按照干預的措施分為對照組和研究組各95例，對照組患者的干預方法為實施常規(guī)護理，研究組的干預方法為快速康復及系統(tǒng)化干預。生活質量調查采用SF-36，營養(yǎng)風險評分使用NRS 2002。 結果 研究組的體能、體能影響、身體疼痛、一般健康、精力、社會活動、心理健康及精神影響各維度得分與對照組比較均明顯較高，拔除胃管時間、拔腹腔引流管時間、拔尿管時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，排便次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后7 d研究組患者的營養(yǎng)不良及有營養(yǎng)風險發(fā)生率與對照組比較較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 低位直腸癌保肛術患者實施快速康復及系統(tǒng)化干預能夠顯著地提高生活質量，可以在臨床推廣。

[關鍵詞] 直腸癌；快速康復；系統(tǒng)化干預；生活質量

[中圖分類號] R735.3+7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0012-03

Effect research on rapid recovery and systematic intervention for anal rectal cancer surgery patients quality of life

ZHU Liming1 JIA Huimin2

1.Department of Radiotherapy， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Surgery， China Medical University Shengjing Hospital， Shenyang 110004， China

[Abstract] Objective To investigate the anal rectal cancer after surgery in patients with rapid recovery and systematic intervention effects on quality of life. Methods A total of 190 cases with low rectal cancer low anal surgery were selected from January 2011 to December 2012 in hospital for treatment， their clinical data were retrospectively analyzed， there were divided into two groups in accordance with the intervention measures， control group and research group， 95 cases in each group， control group patients with intervention methods for the implementation of routine nursing， intervention methods for rapid rehabilitation and systematic intervention group. Quality of living was surveyed by SF - 36， nutritional risk score was surveyed with NRS， 2002. Results Team's physical ability and fitness effect， body pain， general health， energy， social activities， mental health and mental influence each dimension score of the research group were significantly higher than the control group， pull out the tube time， abdominal cavity drainage tube pull， pull the urine tube time， exhaust time， for the first time for the first time defecation bed， the first time and hospital stay of the research group were significantly shorter than the control group， stool frequency was less than the control group， there was significant difference（P < 0.05）； The incidence of malnutrition and nutrition risk of the research group on the 7th day were lower than control group， with significant difference between the two groups（P < 0.05）. Conclusion Anal rectal cancer surgery in patients with rapid recovery and systematic intervention can significantly improve the quality of life， can be popularized in clinical.

[Key words] Rectal cancer； Quick recovery； Systematic intervention； Quality of life

直腸癌是胃腸道中一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，低位直腸癌患者約占直腸癌患者的70%～75%，是指位于距肛門5 cm以內直腸上皮組織的惡性腫瘤[1]，患者一旦確診即會背負沉重的心理負擔。直腸癌獲得根治的唯一的方法為手術治療，但是由于直腸癌具有特殊的發(fā)病部位，手術不但造成患者生活上的不便，而且對其形象造成嚴重的影響，因此直腸癌患者較其他癌癥患者更容易產生負性情緒，嚴重影響患者的生活質量。快速康復外科是指一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，目的是使手術患者術后恢復速度加快，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，使住院時間縮短等[2，3]。我們回顧性分析來我院就診的190例低位直腸癌保肛術患者的臨床資料，采用快速康復及系統(tǒng)化干預措施對其中的95例患者進行干預，以使治療效果得到提高，改善患者的術后生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年1月～2012年12月來我院進行治療的190例低位直腸癌保肛術患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者的直腸癌均由細胞學、病理組織學確診，需要采用手術方法進行治療，具有正常的語言溝通能力。其中男108例，女82例，年齡55～80歲，平均（65.2±10.8）歲。將患者按照干預的措施分為對照組和研究組各95例，兩組患者的一般資料經統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者的干預方法為實施常規(guī)護理。

1.2.2 研究組 干預方法為快速康復及系統(tǒng)化干預。分為術前干預、術中干預及術后干預三個方面：①術前干預。a.將快速康復理念，如何配合干預及術后恢復情況采用通俗易懂的語言向患者講解，可以采用發(fā)放健康教育手冊及集體看錄像的形式，內容講授的方式要以患者具體的認知水平及受教育程度而定[4]；b.為患者實施個體化的心理護理以緩解其存在的焦慮、敵對等不良情緒，多與患者的子女、朋友溝通，指導其多給予患者一些關心、安慰，以使不良情緒得到緩解[5]；c.對患者存在的不良飲食習慣給予糾正，為了使患者的手術耐受性增強，適當?shù)臓I養(yǎng)支持是非常必要的，對患者存在的不良習慣進行糾正，如具有較差的遵醫(yī)行為、對社會活動態(tài)度不積極等，采用鼓勵性語言指導患者要與社會多接觸，術前2 d患者進行有效咳嗽及深呼吸的練習；d.腸道準備時間為術前1 d，患者進食流質飲食，飲食中要含有豐富的蛋白質，術前晚及術前2 h分別口服復方聚乙二醇電解質散、300～500 mL葡萄糖溶液[6]。②術中干預。保持術中輸入液體的溫度為38℃，升高腹腔沖洗液的溫度到38℃～42℃范圍內；22℃～25℃為手術室的最佳室溫。術中對各個患者的特殊情況密切關注，為其制定個體化護理方案，以達到有效保溫的目的。③術后干預。a.患者的尿管于術后24 h拔除，引流管拔除時間為術后3 d，胃腸減壓管不需要常規(guī)放置，拔除時間為術后4～6 h；b.患者術后第1天進食流質飲食，逐漸過渡，術后第3天飲食可以恢復正常，控制每日的輸液量不高于2500 mL；c.術后6～12 h可以在床上進行更換體位及四肢活動，在護士的幫助下患者手術后當晚可以下床活動；術后1～2 d及術后3 d自行活動的范圍分別為床邊、病房及走廊[7，8]；d.為患者提供個性化健康教育，以“一對一”的形式進行，以早期飲食、下床活動及提肛運動等為重點指導內容，鼓勵家庭成員及朋友等多與患者溝通，多對其付出愛與關心，對患者的支持可以從經濟上和精神上兩個方面進行，此外應采取措施盡最大可能為患者爭取社會捐助；e.出院后由主管護士對患者進行隨訪，前3個月的回訪每周進行一次，回訪的方式可以采用電話、郵件等多種方式進行，為患者指導的內容包括排便、飲食、休息等方面，半年后每月隨訪一次。

1.3 生活質量及營養(yǎng)風險的評價方法

1.3.1 患者的生活質量調查 采用“健康調查簡易量表”（SF-36）。該量表共包括體能、精神影響、社會活動、心理健康、體能影響、精力、身體疼痛及一般健康8個維度36個單項。采用累加法對各維度進行計分，使用標準化公式將調查對象所得的原始分數(shù)計算為轉化分數(shù)即為問卷的計分，量表各維度得分最低為0分，最高為100分，分別表示生活質量最差、生活質量最好。

1.3.2 營養(yǎng)風險評分 使用歐洲營養(yǎng)風險篩查量表（NRS 2002），評分依據參照Chopra等的標準，其中總分不低于3分、<3分分別表示調查對象存在營養(yǎng)不良風險、無營養(yǎng)不良風險。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據的統(tǒng)計學分析使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后SF-36各維度得分比較

研究組的體能、體能影響、身體疼痛、一般健康、精力、社會活動、心理健康及精神影響各維度得分與對照組比較均明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前2 d及術后7 d營養(yǎng)不良情況比較

術前2 d研究組患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率與對照組比較較低，有營養(yǎng)風險的發(fā)生率與對照組比較較高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后7 d研究組患者的營養(yǎng)不良及有營養(yǎng)風險發(fā)生率與對照組比較較低，兩組差異具有顯著性（χ2=8.19，P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后各項觀察指標的比較

研究組的拔除胃管時間、拔腹腔引流管時間、拔尿管時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，排便次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表3。

3 討論

隨著臨床上不斷地完善保護盆腔自主神經、合理的淋巴結清掃及全直腸系膜切除術等，使低位直腸癌保肛率越來越高。腫瘤患者術后的康復及生活質量會受到手術引起的應激反應及并發(fā)癥的嚴重影響。有學者發(fā)現(xiàn)手術患者的創(chuàng)傷應激可以通過對其應用快速康復外科減少，對患者康復也能夠起到促進作用[9]。本研究選取來我院就診的直腸癌患者，對其采用快速康復及系統(tǒng)化干預，結果表明，研究組的體能、體能影響、身體疼痛、一般健康、精力、社會活動、心理健康及精神影響各維度得分與對照組比較均明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；提示患者的生活質量可以通過實施快速康復及系統(tǒng)化干預得到提高。術后7 d研究組患者的營養(yǎng)不良及有營養(yǎng)風險發(fā)生率與對照組比較較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組的拔除胃管時間、拔腹腔引流管時間、拔尿管時間、首次排氣時間、首次排便時間、排便次數(shù)、首次下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結果提示低位直腸癌保肛術患者實施快速康復及系統(tǒng)化干預后能夠使生活質量得到明顯的提高，改善患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況，對術后康復也能起到有效的促進作用，使患者快速康復。

有報道表明，直腸癌患者具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，其原因可能是因為腫瘤患者不能正常的發(fā)揮營養(yǎng)的消化及吸收功能，此外，腫瘤患者與正常的研究對象比較營養(yǎng)及能量消耗均明顯地加大[10]。本次研究對象中部分患者由于收入較低患病后沒有及時地采取措施進行治療，有部分空巢患者生活照料及經濟供養(yǎng)方面存在著一定的問題，均導致患者不能攝入豐富充足的營養(yǎng)，胃腸功能受到影響。采用傳統(tǒng)的手術方式對直腸癌進行治療需在患者完全恢復腸功能后才能進食，而禁食時間較長則會影響患者的營養(yǎng)狀況，導致全身營養(yǎng)不良出現(xiàn)的風險較大，對腸道黏膜上皮新陳代謝及增殖也非常不利，延緩了吻合口的愈合速度。對患者應用快速康復外科，為了使低血糖及術后惡心、嘔吐發(fā)生率降低，患者術前2 h可以進水或碳水化合物；術前不做常規(guī)腸道準備，使腸管水腫減輕，降低了術后腸麻痹的發(fā)生率，而不常規(guī)留置胃管，進食時間較早，有利于腸道蠕動快速恢復，術后補液減少，使患者的住院時間縮短，經濟負擔減輕，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[11-13]。

直腸癌患者采用快速康復外科與傳統(tǒng)外科治療比較更能夠改善術后的生活質量，可能是因為應用快速康復外科能夠使患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，促進身心康復。本次研究中發(fā)現(xiàn)患者均存在不同程度的焦慮、抑郁等負性心理，此外，患者的治療心理受到社會及文化因素的影響，認為住院時間較短會影響到疾病的治療效果，不能接受快速康復外科理念，以上兩方面的原因均是影響患者術后腸功能恢復的重要因素。本次研究中對患者實施系統(tǒng)化干預，在術前術后為患者實施健康教育以使其了解疾病相關知識，改變對疾病的認識，提供心理護理緩解患者的負性心理，為了使患者的手術應激降低術中對患者采取一系列的措施，術后的康復指導采取全程“一對一”的形式，為了使患者的排便次數(shù)減少，對術后排便次數(shù)多的患者實施膳食纖維飲食，以上措施均使患者的不良情緒得到緩解，加速腸功能的恢復，使患者的生活質量得到明顯的改善。總之，低位直腸癌保肛術患者實施快速康復及系統(tǒng)化干預能夠顯著地提高生活質量，可以在臨床推廣。

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（收稿日期：2013-08-08）