股骨轉子間骨折手術治療效果及其影響因素分析

[摘要] 目的 探討股骨轉子間骨折手術治療效果及其影響因素，為股骨轉子間骨折患者提供更好的治療方法。方法 選取浙江省衢州市柯城區人民醫院2010年3月～2012年3月收治入院的60例股骨轉子間骨折患者并按照數字隨機方法分為兩組：其中滑動加壓髖螺釘內固定系統（DHS組）25例和股骨近端髓內釘（PFNA組）35例。觀察兩組患者手術時間、術中平均出血量、圍手術期并發癥及Harris髖關節功能評分等指標。并對影響手術效果的因素進行分析。 結果 60例患者隨訪12個月后，患者內固定組均獲得骨性愈合。兩組患者中，手術時間最短的是PFNA組，與DHS組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。另外PFNA組患者術中出血量和圍手術期并發癥上較DHS組少，且改良Harris髖關節評分，PFNA組要優于DHS組，兩組相比，差異均具有統計學意義（P<0.05）。經多因素Logistic回歸分析發現，影響股骨轉子間骨折手術效果的因素較多，患者的年齡、骨折的類型、骨折復位后的穩定性及內固定強度、骨質疏松以及患者過早負重有顯著的相關性。 結論 對于股骨轉子間骨折手術的方式較多，且療效顯著。但相對于DHS 組，PFNA 治療股骨轉子間骨折具有操作簡單、出血少、手術時間短、固定可靠。不管選擇哪種手術治療方式，一定要注意其預后的相關影響因素，避免不必要的損傷發生。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；股骨近端防旋髓內釘；影響因素

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0015-03

Clinical effect and the influence factors of surgery for treatment of patients with intertrochanteric fractures

WANG Guoqing1 HU Yongliang1 GUAN Siyan1 WANG Xiaofan1 YU Bin1 PAN Zhijun2

1.Department of Orthopedics， Kecheng District People's Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China；2.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University， Hangzhou 310009， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of surgery for treatment of patients with inter trochanteric fractures and the factors of influence the surgery. It could provide a better way to treat the femoral inte rtrochanteric fractures. Methods A total of 60 cases with inter trochanteric fractures from March 2010 to March 2012 in our hospital were to be studied. They were divided into two groups， who were treated with DHS （25cases） and PFNA （35 cases）. The operation time， mean intraoperative blood loss， postoperative complications， and the Harris hip function scores were observed. As well as influence factors affecting the surgical results were analyzed. Results All patients were followed up for 12 months. All patients in internal fixation group were obtained complete union. The operative time， blood loss， and perioperative complication of PFNA group were significantly less than the DHS groups （P< 0.05）. The modified Harris hip score of PFNA was superior to the DHS group （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that effects of inter trochanteric fracture surgery had many factors， e.g. the patient's age， the type of fracture， fracture reduction and fixation stability strength， osteoporosis and early weight-bearing patients and so on. Conclusion For intertrochanteric fractures treatment it has too much way， and has a significant effect. But compared to the DHS， PFNA treatment of intertrochanteric fracture is simple and has less bleeding， shorter operative time， fixed and reliable. No matter what kind of surgical treatment options， be sure to pay attention to the prognostic factors， to avoid unnecessary injury.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures；Proximal femoral nail antirotation； Influence factors

股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是臨床最常見的髖部骨折之一。隨著年齡的增長，老年人骨質疏松現象普遍存在，從而增加了外傷后股骨轉子間骨折的發生率。臨床研究發現，該病平均發病年齡在50～60歲之間，且女性多于男性[1]。骨折手術目前是唯一可以獲得完全愈后的治療方法之一，加上股骨轉子部位血運豐富，故臨床上只要選擇合適的手術，避免髖內翻造成畸形愈合，防止因長期臥床而導致的并發癥，骨折患者都會達到滿意的恢復。但目前臨床統計，此病死亡率達15%～20%，死亡并非骨折本身，而是由于手術方式選擇不當而引起的并發癥[2]。目前的流行病學顯示，從影響骨折術后的因素角度看，若手術中及手術后未進行正確的防范，會給患者帶來極大的影響。所以如何正確地治療股骨轉子間骨折，積極預防影響預后的相關因素是醫學上一大難題，也是目前骨科領域研究的重點所在。本研究對我院60例股骨轉子間骨折患者分別進行DHS和股骨近端防旋髓內釘（roximal femoral nail antirotation，PFNA）治療，并對相關影響因素進行分析，取得了較好的對比效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年3月～2012年3月收治骨科股骨轉子間骨折患者60例為研究對象，60例患者骨折類型參照Evans股骨轉子間骨折分型標準，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例，Ⅴ型9例。Ⅰ、Ⅱ型為穩定性骨折、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩定性骨折。60例患者隨機分為兩個治療組，DHS組25例，男9例，女16例，年齡42～86歲，平均（61.2±5.8）歲。PFNA治療組35例，其中男12例，女23例，年齡41～85歲，平均（60.9±5.1）歲。兩組患者年齡、性別以及骨折的分型等基礎資料無顯著性差異，具有可比性。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2方法

所有患者均采用腰硬聯合麻醉，取平臥位。DHS組：麻醉滿意后，取股骨近端外側切口，逐層切開皮膚和組織，分離骨折斷端，且進行閉合復位。C型臂透視顯示復位滿意后，將患肢稍內旋，向股骨頭頸方向置入克氏針，滿意后，沿導針擴大孔道并沿導針方向置入加壓螺釘，選用合適的鋼板，經皮質骨螺釘固定鋼板，并擰螺絲固定，固定滿意后，逐層縫合切口。PFNA組：患肢與軀干保持15°左右內收。利用牽引床閉合復位，C型臂透視顯示復位滿意后，于大轉子上方5～10 cm處做一3～5 cm的縱形切口。以大轉子頂點為進針點，置入導針，C 型臂透視顯示導針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA 主釘插入髓腔。C 型臂透視顯示導針位置位于股骨頸中心偏下，遠端距股骨頭關節面1 cm左右，選擇合適長度的螺旋刀片置入，擰入螺釘鎖定，經C 型臂透視顯示PFNA 置入位置滿意后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

對兩組患者進行隨訪12個月，觀察各組手術時間、術中出血量、術后下地時間以及人工髖關節療效評分（Harris評分）、術后并發癥以及影響術后的相關因素分析[2]。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 17.0 軟件分析。計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標比較

兩組患者中，手術時間較短及出血量較少的均為PFNA組，與DHS組相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。且PFNA組患者下地時間早于DHS組，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者Harris評分比較PFNA組優于DHS組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后相關指標比較（x±s）

2.2 兩組患者圍手術期并發癥比較

兩組患者術后住院期間，未出現死亡病例和嚴重肝腎功能損傷現象，但術后并發癥比較，PFNA組明顯少于DHS組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期并發癥的比較

注：與DHS組相比，χ2=8.54，*P<0.05

2.3 影響患者預后的單因素分析

對兩組患者中預后較差的原因進行分析發現，患者的年齡、吸煙、骨折的類型、骨折復位后的穩定性、使用內固定強度、骨質疏松以及患者過早負重有顯著的相關性。研究發現，年齡大于65歲、吸煙長達20年、不穩定性骨折、患者伴有骨質疏松以及患者過早負重是影響預后的主要原因。

2.4 影響患者預后多因素Logistic回歸分析

對有意義的單因素進行多因素Logistic回歸分析發現，患者骨折類型、骨折復位后穩定性、內固定強度、骨質疏松以及患者過早負重是顯著影響患者手術后預后的獨立危險因素。見表3。

表3 影響患者預后多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉子間主要以松質骨為主，隨著年齡的增長，骨質疏松導致骨小梁微結構破壞，輕微的外力可造成骨的連續性中斷[3]。這可能是老年患者易發生股骨轉子間骨折的主要原因。手術為目前治療的主要方式，但是手術方式的選擇是決定患者預后情況以及手術并發癥的主要因素。傳統的DHS手術，是70年代治療股骨轉子間骨折的標準治療方法，它通過髓外進行鋼板固定，但是手術創傷大，時間長，出血較多[4]。若患者內側骨皮質缺損，手術后可能出現鋼板松動現象，在本研究中有4例患者出現鋼板松動的并發癥，給患者帶來極大的痛苦，還有可能給患者帶來髖內翻等并發癥。

人工關節置換術是目前比較流行的手術方式，但是取代股骨頭的是假體，可能有壽命的限制、脫位、生活姿勢限制，患者可能出現異物排斥反應，一旦出現感染可能有生命的危險[5]，所以對于臨床使用人工關節置換術有較為嚴格的限制，一般年齡較大、嚴重骨質疏松、嚴重粉碎性骨折以及患者自身因素必須使用人工關節置換術時才使用。結合條件的限制與本院的設施，本組研究未進行此類手術。而PFNA是瑞士辛迪公司在克服PFN和Gamma釘缺點的基礎上設計出的治療股骨轉子間骨折的手術方法[6]。在手術方式上，以螺旋刀片代替了近端拉力螺釘，增大了牽拉力，同時不會因為旋轉而導致股骨頭和股骨頸的分離，避免了螺釘的松動，且抗穩定性、抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力要強于螺釘[7]。從本組研究結果顯示，兩種手術方式都有一定的療效，但PFNA手術有著精確的定位裝置，具有操作簡便、手術時間短、創傷小、出血少、術后并發癥少等優點。本研究對預后較差患者的相關因素進行分析發現，患者骨折類型、骨折復位后穩定性、內固定強度、骨質疏松以及患者過早負重是影響患者手術后預后的獨立危險因素。

不穩定性骨折其復位效果差，手術中難以固定，若此時不能確保復位后的穩定性時會發生鋼板的斷裂以及髖內翻。有生物力學實驗結果[8]，小轉子缺損后，其對側張應力增加達60%，小轉子廣泛缺損后，其對側張應力增加達370%。小轉子及內側皮質骨碎塊為壓力側骨塊，若不固定，肢體負重時壓力側失去支撐，支點內移。故在手術中要在準確復位的同時確保其穩定性，必要時加強內固定。

絕大多數股骨轉子骨折合并骨質疏松，尤其是老年患者，其骨質強度低，股骨頭頸部對螺釘無足夠的把持力和支撐力，且術后臥床期間加劇了骨量的丟失，導致螺釘切割頭頸、穿出，內固定失效等并發癥。本組研究中年齡大于65歲的患者其骨質疏松較為顯著，相對年輕患者來說，手術后預后較差，且容易發生靜脈血栓以及術后髖關節評分較低。

過早負重是又一影響患者預后及導致手術失敗的主要原因。已有研究證實不穩定型轉子間骨折發生髖內翻與術后過早負重有關[9]。本研究60例患者中無患者出現鋼板斷裂現象，但有4例患者髖內翻失敗者，經分析與患者早期進行不同程度的負重有關。

股骨轉子間骨折可發生不同的年齡段，臨床醫生需要不同患者采取循序漸進的個體化功能鍛煉計劃。骨折術后穩定性好，無明顯骨質疏松者可適當提早負重鍛煉；對骨折穩定性差，骨質疏松明顯以及老年患者的功能鍛煉要給予足夠的重視。原則是“早活動，晚負重”。根據骨折愈合的程度進行合理指導，一般術后3～6周床上功能鍛煉，6周后視情況部分負重，盡可能減少螺釘切割、松動，鋼板斷裂及髖內翻的發生[10-12]。

本研究結果顯示，PFNA手術可以采用定位裝置，具有操作簡便、手術時間短、創傷小、出血少、術后并發癥少等優點。但時需要對患者預后的相關因素進行詳細分析，以減少患者并發癥，提高生活質量。

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[7] 李康養，馬楚平，梁江山，等. DHS、PFNA 及人工關節治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2011，19（7）：25-27.

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（收稿日期：2013-09-10）