食管癌術后并發癥和死亡原因分析

[摘要] 目的 探討食管癌患者術后并發癥的發生、死亡原因并積極尋找其防治措施。 方法 回顧分析我科患者的手術資料，根據不同的收治時間將患者分為三組。統計患者術后早期并發癥的發生率、術后死亡率等數據，再將三組的數據進行統計學處理與對比。 結果 Ⅱ組與Ⅲ組患者的手術切除率均高于Ⅰ組，而并發癥發生率與手術死亡率均低于Ⅰ組；Ⅲ組的手術切除率高于Ⅱ組，而術后死亡率則低于Ⅱ組，并發癥發生率與Ⅱ組比較無差異；Ⅱ組患者的肺部并發癥發生率與術后死亡率均低于Ⅰ組；Ⅲ組患者的肺部并發癥發生率高于Ⅱ組，與Ⅰ組比較無差異，但術后死亡率低于Ⅰ和Ⅱ組。結論 肺部并發癥與吻合口瘺是食管癌切除術后最常見的并發癥和致死原因。隨著醫學技術的不斷提高及手術治療經驗的積累，食管癌術后并發癥發生率與病死率正逐步降低。

[關鍵詞] 食管癌；吻合口瘺；肺部并發癥；死亡率

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0142-02

Analysis of esophageal carcinoma postoperative complications and causes of death

LI Shounan BAI Chungao LEI Jingfu LU Qiangchang LUO Defeng

Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Binyang County in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Binyang 530405， China

[Abstract] Objective To explore postoperative complications and cause of death of patients with esophageal cancer， and actively search for the prevention and control measures. Methods Retrospective analyzed patients’ operation data， the patients were arranged into three groups according to the different treatment time. Collected incidence of early postoperative complications， mortality statistics， and then Compared the data of three groups. Results Operation resection rate of group Ⅱ and group Ⅲ were higher than the Ⅰ group’s， while the complications and mortality of group Ⅱ and group Ⅲ was lower than that in group Ⅰ， operation resection rate of group Ⅲ was higher than that in group Ⅱ， the postoperative mortality of group Ⅲ was lower than that in Ⅱ group， the complication rate compared with the Ⅱ group had no difference. The rate of postoperative mortality and pulmonary complications in group Ⅱ were lower than those of group Ⅰ， pulmonary complications in group Ⅲ was higher than that in group Ⅱ， compared with the group Ⅰhad no difference， but the postoperative mortality of group Ⅲ was lower than that in group Ⅰ and group Ⅱ. Conclusion Pulmonary complications and anastomotic fistula is the most common complication and cause of death. With the improvement of technology and operation methods， esophageal carcinoma postoperative complication rate and mortality rate is gradually reduced.

[Key words] Esophageal cancer； Anastomotic fistula； Pulmonary complications； Mortality

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，其發展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，一些食管癌可以早期發現并可完全治愈[1]。在我國，食管癌是比較常見的惡性腫瘤，目前的治療方法仍以手術為主。但由于食管的解剖位置比較特殊，手術過程中對患者的創傷極大，且患者的術后并發癥發生率與死亡率也較高。為探討食管癌術后并發癥和死亡原因，本文特回顧分析我科12年來的食管癌患者臨床資料，旨在尋找接受手術的食管癌患者術后早期并發癥及其死亡原因，為提高該疾病的治療效果、減少死亡率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2001年1月～2013年1月接受食管癌手術的患者資料524例，入選患者必須有完整的病例資料，其中男264例，女260例，年齡15～82歲，平均（56.7±5.1）歲。食管癌部位包括下咽及頸段、上胸段、中胸段及下胸段。食管癌的分期（美國癌癥聯合會）包括0～Ⅳb期。食管癌的病理診斷包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌、小細胞未分化癌及癌肉瘤。

1.2 方法[2]

以4整年為一個時間段，將所有患者分為3組。2001年1月～2005年1月為Ⅰ組，共收治食管癌患者124例，其中102例患者采用手工吻合術，22例患者由于癌細胞擴散未能切除腫瘤；2005年2月～2009年1月為Ⅱ組，共收治食管癌患者166例，其中131例患者采用手工吻合術，35例患者由于癌細胞擴散未能切除腫瘤；2009年2月～2013年1月為Ⅲ組，共收治食管癌患者234例，其中201例患者采用器械吻合術，23例采用手工吻合術，10患者由于癌細胞擴散未能切除腫瘤。三組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 觀察指標

觀察三組患者的手術切除率、術后早期并發癥和發生率及死亡率、肺部并發癥發生率和術后死亡率，并發癥的發生時間為術后30 d內。

1.4 統計學方法

數據以SPSS 13.0統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術切除率、并發癥發生率和死亡率的總體情況

524例患者，手術切除病灶者473例，手術切除率為90.27%；術后早期發生并發癥的患者為61例，并發癥發生率為11.64%；術后死亡的患者共6例，手術死亡率為1.15%。各并發癥的種類、名稱、發生率及死亡情況，見表1。

表1 患者手術切除率、并發癥發生率和死亡率的總體情況

2.2 三組手術切除率、并發癥發生率和死亡率比較

結果顯示，Ⅱ組與Ⅲ組患者的手術切除率均高于Ⅰ組，其差異有統計學意義（P<0.05，χ2=8.78，9.62）；而并發癥發生率與手術死亡率均低于Ⅰ組， 其差異有統計學意義（P<0.05，χ2=6.39，4.35）；Ⅲ組的手術切除率高于Ⅱ組，而術后死亡率則低于Ⅱ組，其差異有統計學意義（P<0.05，χ2=7.11，5.67），并發癥發生率與Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P>0.05，χ2=2.16）。見表2。

表2 三組患者手術切除率、并發癥發生率和死亡率比較[n（%）]

注：*表示與Ⅰ組相比，P<0.05；﹟表示與Ⅱ組相比，P<0.05

2.3 三組肺部并發癥發生率和術后死亡率情況比較

結果顯示，Ⅱ組患者的肺部并發癥發生率與術后死亡率均低于Ⅰ組，其差異有統計學意義（P<0.05，χ2=5.37）；Ⅲ組患者的肺部并發癥發生率高于Ⅱ組，其差異有統計學意義（P<0.05，χ2=3.71），與Ⅰ組比較，差異無統計學意義（P>0.05，χ2=1.02），但術后死亡率則低于Ⅰ組和Ⅱ組，其差異有統計學意義（P<0.05，χ2=11.96，7.49）。見表3。

表3 三組肺部并發癥發生率和術后死亡率情況比較

注：*表示與Ⅰ組相比，P<0.05；﹟表示與Ⅱ組相比，P<0.05

3 討論

食管是咽和胃之間的消化管。食管在系統發生上起初很短，隨著頸部的伸長和心肺的下降而逐漸增長，其解剖結構比較復雜，因為食管橫跨了頸、胸、腹三個區域[3]，所以食管癌手術對患者的創傷較大，應激反應對患者的心、肺和消化系統功能均有一定影響，食管癌術后并發癥的發生率和死亡率均高于其他手術。一般來說，食管癌患者的術后并發癥主要包括兩種，一種是由手術直接造成的，如吻合口瘺、膿胸、乳糜胸、血胸、喉返神經損傷等；另一種是由應激反應引起的全身系統并發癥，如肺部、心血管和消化道并發癥等。心血管并發癥主要包括心房顫動和室性心律失常，消化道并發癥包括胃排空障礙、吻合口出血、消化道出血等，肺部并發癥包括張力性氣胸等。本文通過回顧性分析十二年來食管癌患者的臨床資料，結果顯示，術后早期并發癥主要為吻合口瘺和肺部并發癥，也是引起患者出現并發癥和造成死亡的主要原因。

從表1可見，吻合口瘺是食管癌切除術后最常見和嚴重的并發癥之一。隨著外科手術醫療技術的提高，食管癌術后吻合口瘺的發生率和死亡率也在逐年下降[4]。醫學界比較公認的觀點是食管癌術后吻合口瘺的發生與術中的吻合技術、吻合口的血供、位置、張力有密切關系[5]。有報道稱[6]，頸部吻合口瘺的發生率明顯多于胸內吻合口瘺，這可能與頸部吻合位置較高、血供相對其他部位較差有關。Ⅰ組患者手術時間距現在較遠，頸部吻合時多采用手工吻合，所以手術過程中的局部污染比較嚴重，易出現感染、愈合不良等現象，吻合口瘺的發生率也較高。隨著外科技術的發展、頸部標準切口及抗生素液沖洗的出現，有效減少了局部污染，再加上術后傷口的充分引流，因此，Ⅲ組和Ⅱ組的頸部吻合口瘺發生率也比Ⅰ組明顯降低。本研究中因頸部吻合口瘺造成死亡的患者有2例，其原因是頸部吻合口瘺后胃壁脫入后縱隔造成了嚴重的縱隔感染。

本文結果顯示，肺部并發癥也是食管癌術后最常見的并發癥，是導致食管癌患者術后死亡的主要原因之一，這與文獻報道一致[7，8]。對于一些高齡患者，他們常常有肺部疾病史，食管癌導致的吞咽困難又造成這些患者的營養不良，手術過程中還會造成不同嚴重程度的肺挫傷，術后患者的肺部常會產生壓迫感，這些因素均造成了肺部并發癥的產生。對于這部分患者，應勸其積極戒煙、糾正營養不良、正確評價其肺功能后進行循序漸進的康復訓練、術中盡量減少對患者肺部造成的刺激[9]。患者在術后一旦發生肺部并發癥，必須早期就進行積極處理和對癥治療。由本文的結果可知，Ⅰ組的手術技術、麻醉技術不如后兩組，因此，肺部并發癥發生率與術后死亡率均較高。Ⅱ組患者在接受腫瘤切除時，手術技術和麻醉技術較之前有所提高，但一些硬件措施例如重癥監護病房的建立還不夠完善等原因，其并發癥發生率與術后死亡率較Ⅰ組有所減輕，但與Ⅲ組相比還是比較高的。Ⅲ組無論是在手術技術、麻醉技術還是醫院的硬件設施方面都比較完善，高齡手術患者也可以接受食管癌切除手術。但本文也觀察到，對于部分合并嚴重肺氣腫的患者，在切除食管腫瘤的同時還要進行肺減容手術，因此造成了Ⅲ組的肺部并發癥的發生率高于Ⅱ組。呼吸機與先進的重癥監護病房的應用可以有效幫助患者渡過術后早期的危險階段，因此，術后死亡率大大降低。

[參考文獻]

[1] Enzinger PC，Mayer RJ. Esophageal cancer[J]. N Engl J Med，2012， 349（23）：2241-2252.

[2] Greene FL，Page DL，Fleming ID，et al. AJCC cancer staging manual[M]. 6thed. New York： Springer Vertig，2012：91-98.

[3] Dimick JB，Cowan JA，Ailawadi G，et al. National variation in operative mort ality rates for esophageal resection and the need for quality improvement[J]. Arch Surg，2012，138（12）：1305-1309.

[4] 溫澤強，卿松，鄧治林，等. 管狀胃食管吻合術對食管癌患者術后胃食管反流及生存質量的影響[J].疑難病雜志，2013，12（8）：603-605.

[5] Birkmeyer JD，Stukel TA，Siewers AE，et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States[J]. N Engl J Med，2012，349（22）：2117-2127.

[6] Paul S，Bueno R. Section VI：Complications follow in gesophagectomy：Early detection， treatment，and prevention[J]. Sem in Thorac Cardiovas Surg，2012，15（2）：210-215.

[7] 邵令方，高宗人，衛功銓，等. 食管癌和賁門癌的外科治療[J]. 中華外科雜志，2011，49（1）：44-46.

[8] Avendano CE，Flume PA，Silvestri GA，et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg，2012，73（3）：922-926.

[9] 高鳳英，蔡靜. 食管癌40例術后管道護理措施[J].解放軍醫藥雜志，2012，24（5）：68-69.

（收稿日期：2013-10-25）