拜阿司匹林治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效和安全性研究

[摘要] 目的 探討拜阿司匹林在糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中的安全性以及臨床效果。 方法 隨機將60例糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者分為兩組，每組各30例。對照組給予常規(guī)降糖藥控制血糖，同時口服以羥苯磺酸鈣質(zhì)。研究組在此基礎(chǔ)上加用拜阿司匹林口服。治療4周后比較兩組的臨床療效以及不良反應。 結(jié)果 研究組總有效率為93.3%，對照組總有效率為70.0%，研究組總的有效率顯著高于對照組（P<0.05）。兩組治療前后空腹血糖和餐后2h血糖均較治療前顯著下降（P<0.05）。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療前后肝腎功能指標組內(nèi)和組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 拜阿司匹林用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床效果好。

[關(guān)鍵詞] 拜阿司匹林；糖尿病視網(wǎng)膜病變；臨床療效；安全性

[中圖分類號] R969.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0031-03

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，也是成年人低視力和致盲的主要原因[1]。DR發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，且無有效的治愈方法，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對延緩其進展至關(guān)重要，可使絕大多數(shù)患者保存有用的視力。拜阿司匹林是一種解熱鎮(zhèn)痛類非處方藥藥品，能抑制前列腺素合成，具有解熱、鎮(zhèn)痛作用[2]。有研究顯示，其治療糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較好的療效。本項對照研究的方法探討拜阿司匹林在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果和安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年1月在我院治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者60例為研究對象，隨機分為研究組和對照組各50例。所有納入研究的對象均符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標準。研究組30例，54眼，其中男17例，女13例，年齡48～78歲，平均（56.9±13.2）歲，糖尿病病程4～9年，平均（6.8±2.4）年。分期：Ⅰ期10例（16眼），Ⅱ期15例（28眼）；Ⅲ期3例（6眼），Ⅳ期2例（4眼）；平均空腹血糖≤（7.6±0.9）mmol/L；平均餐后血糖≤（11.5±0.6）mmol/L。對照組30例，共55眼，其中男16例，女14例；年齡45～80歲，平均（57.1±5.8）歲；糖尿病病程3～11年，平均（74±3.0）年；分期：Ⅰ期9例（15眼），Ⅱ期13例（24眼），Ⅲ期5例（10眼），Ⅳ期3例（6眼）；平均空腹血糖≤（7.3±0.5）mmol/L；平均餐后血糖≤（11.6±0.8）mmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

研究組和對照組均給予常規(guī)降糖藥口服治療，同時口服羥苯磺酸鈣分散片（江蘇萬高藥業(yè)有限公司，0.25g×12片×3板，國藥準字H20080288）口服， 500mg/次，3次/d。研究組同時口服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg×30片，國藥準字J20080078），200 mg/d，頓服，1周后減至100 mg/d。4周后比較兩組患者的治療效果及不良反應。

1.3療效評價標準[3]

顯效：沒有明顯的出血或滲出，或偶見復發(fā)的小出血斑，眼底造影病變顯著減小，視力檢測提高2行以上。有效：可見有出血和滲出，但基本穩(wěn)定，眼底造影病變減小，視力提高在1行內(nèi)。無效：眼底病變沒有變化甚至加重，眼底血管造影病變擴大，視力檢測下降2行以上。

1.4評價方法

比較兩組的血糖控制情況及安全性，安全性評價主要通過肝功能、腎功能、24h尿蛋白定量（24 h HUPQ）進行評價。比較兩組治療前后變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

見表1。研究組總有效率為93.3%，對照組總有效率為70.0%，研究組總的有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

注：兩組總有效率比較，χ2=4.002， P<0.05

2.2兩組血糖變化

見表2。兩組治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖均較治療前顯著下降（P<0.01）。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組血糖變化（x±s，mmol/L）

注：與對照組比較，△P>0.05

2.3兩組治療前后肝腎功能指標比較

見表3。兩組治療前后肝腎功能指標組內(nèi)和組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

DR是糖尿病DM最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，也是成年人低視力和致盲的主要原因，它嚴重影響患者的生活質(zhì)量。發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，且無有效的治愈方法，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對延緩其進展至關(guān)重要，可使絕大多數(shù)患者保存有用的視力[4]。

DR的發(fā)生、發(fā)展與多方面因素有關(guān)，主要與糖尿病病程、血糖、血壓等全身因素及眼壓、屈光等眼部因素相關(guān)[5，6]。糖尿病病程與DR的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是決定糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。在糖尿病發(fā)病5年之內(nèi)，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，微血管并發(fā)癥發(fā)生率均相對較低，微血管并發(fā)癥的發(fā)病高峰主要出現(xiàn)在發(fā)病5年之后，可見DR的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關(guān)。血糖控制指標包括空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白（HbAlC）三項指標，其中血糖水平是反映血糖控制質(zhì)量的一個瞬時指標，而糖化血紅蛋白是反映長期血糖控制質(zhì)量的平均指標。糖化血紅蛋白每降低l%，2型糖尿病患者發(fā)生DR的危險會降低35%。糖尿病患者控制高血糖，減少血糖波動，均可明顯減少2型糖尿病并發(fā)DR的風險。

高血壓合并糖尿病是大血管及微血管發(fā)生病變的重要且可變的因素，可使動脈血管內(nèi)皮增生、硬化、管腔狹窄甚至閉塞，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，新生血管形成，研究表明血壓增高與DR的發(fā)生、發(fā)展成正相關(guān)。糖尿病患者常出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，主要是其絕對或相對胰島素不足，直接影響體內(nèi)葡萄糖和脂肪的正常代謝，過高的血糖不能進入正常分解代謝，導致糖-脂轉(zhuǎn)化。糖尿病患者脂代謝的異常隨視網(wǎng)膜病變嚴重程度的增加而加重，脂代謝異常可增加血液黏滯度導致微循環(huán)異常，加重視網(wǎng)膜的滲出和水腫，參與DR的黃斑病變。有DR病變的患者，其一級家屬發(fā)生DR的危險性明顯升高，糖尿病家族史是DR的獨立危險因素。近幾年的研究表明微量元素含量的改變影響DR的發(fā)展，目前普遍認為血清鎂的減低是影響DR發(fā)展的因素之一。糖尿病患者由于飲食控制和滲透性利尿?qū)е虏煌潭鹊逆V缺乏，導致低鎂血癥，低鎂可引起胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂促成DR。

妊娠對視網(wǎng)膜病變的影響仍存在著一定爭論，多數(shù)認為妊娠是糖尿病婦女DR發(fā)生、發(fā)展的危險因素。高度近視是否對DR有一種保護因素，目前還不能確定，多數(shù)學者認為高度近視可抑制DR發(fā)展。關(guān)于高度近視的這種保護性作用的確切機制目前還不甚清楚。DR的發(fā)生發(fā)展除受屈光影響外，還受眼壓、眼灌注壓的影響，這兩者是影響視網(wǎng)膜血流的物理因素，眼壓下降時會使眼灌注壓升高，視網(wǎng)膜的高灌注狀態(tài)可能是誘發(fā)和加重DR的因素之一。視網(wǎng)膜灌注壓與DR呈正相關(guān)，眼內(nèi)壓與DR呈負相關(guān)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制包括毛細血管基底膜增厚、微血管壁周細胞喪失及微血管瘤形成、毛細血管無細胞化、血-視網(wǎng)膜屏障破壞、新生血管形成等。電鏡下觀察到糖尿病患者和糖尿病動物模型的眼底微血管廣泛的基底膜增厚，基底膜還可表現(xiàn)為硬干酪樣空泡形成和膠原纖維沉積；周細胞喪失導致微血管瘤形成的可能解釋，一是周細胞抗增生作用減弱或喪失，導致血管內(nèi)皮細胞增生移行，形成微血管瘤；二是由于周細胞具有大血管平滑肌細胞樣作用（收縮性），其產(chǎn)生的張力可對抗血流產(chǎn)生的透壁壓力。而周細胞喪失，其產(chǎn)生的張力減弱，在薄弱部位引起局灶性微血管擴張，微血管瘤形成；毛細血管的所有細胞元素的喪失為非特異性改變，可發(fā)生于許多視網(wǎng)膜血管性疾病，機制不明，可能多種機制參與其發(fā)生，無細胞化導致毛細血管功能喪失、閉塞；血-視網(wǎng)膜屏障的破壞在糖尿病的早期甚至在臨床上能觀察到視網(wǎng)膜病變之前即可出現(xiàn)；上述病理變化導致視網(wǎng)膜缺血缺氧，產(chǎn)生釋放血管生長因子（VEGF、bFGF等），形成新生血管。

糖尿病患者早期可無任何癥狀，隨著DR的發(fā)生發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)視物模糊、視力下降，眼前黑影，視物變形。如果發(fā)展成PDR伴視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離，可出現(xiàn)突然視力下降。如繼發(fā)新生血管性青光眼，則出現(xiàn)頭痛、眼痛、眼脹等高眼壓癥狀。

拜阿司匹林是解熱鎮(zhèn)痛類藥物，能抑制前列腺素合成，具有解熱、鎮(zhèn)痛作用。也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。阿司匹林作為傳統(tǒng)的抗血小板藥物，其療效已肯定。在眾多的腸溶阿司匹林中，拜阿司匹林憑其獨特的精確腸溶技術(shù)而獨樹一幟。拜阿司匹林的包衣以水為介質(zhì)，抗酸性強，在胃內(nèi)不溶解，在小腸內(nèi)緩慢釋放，生物利用度高[7]。阿司匹林腸溶片能使血小板的環(huán)氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，從而減少血栓素A2（TXA2）的生成，阿司匹林對TXA2誘導的血小板聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用；對二磷酸腺苷（ADP）或腎上腺素誘導的H相聚集也有阻抑作用；并可抑制低濃度膠原-凝血酶-抗原-抗體復合物，抗血小板聚集，由此預防血栓的形成，高濃度時，阿司匹林能抑制血管壁中PG合成酶，減少前列環(huán)素（PGI2）的合成，而PGI2是TXA2的生理對抗劑，它的合成減少可降低血栓的形成[8，9]。阿司匹林能夠改善糖尿病患者的血流動力學，減少尿蛋白。這可能與阿司匹林對血小板聚集不可逆的抑制作用有關(guān)，并且其可抑制低濃度膠原、凝血酶、抗原抗體復合物，從而降低血液黏稠度，改善糖尿病患者的血流動力學，防止微血管病變的發(fā)生。糖尿病患者血管內(nèi)皮損傷部位的前列環(huán)素合成下降，而血管對腎上腺素的敏感性增強，導致血小板容易聚集，因此抗血小板治療在預防血管病變中具有重要的意義。阿司匹林對蛋白質(zhì)非酶糖基化具有明顯抑制作用，從而預防或減輕蛋白非酶糖基化對血管的損傷，使硫酸乙酰肝素恢復[10]。

在本次的研究中，研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用拜阿司匹林治療，結(jié)果顯示，其總有效率顯著高于對照組，說明拜阿司匹林在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中具有較好的效果，并且它不會影響到降糖藥的作用。在安全性評價中，兩組治療前后肝功能、腎功能指標沒有明顯變化，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用拜阿司匹林治療，具有較好的安全性。

綜上所述，拜阿司匹林用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較好的臨床療效和安全性，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-08-05）