35例非腫塊型乳腺癌的超聲分析

[摘要] 目的 分析非腫塊型乳腺癌的超聲表現，提高彩色多普勒超聲對非腫塊型乳腺癌的診斷水平。 方法 對35例經手術或穿刺活檢病理確診的非腫塊型乳腺癌資料進行回顧性分析。 結果 35例非腫塊型乳腺癌中，片狀低回聲型12例、導管型7例、微鈣化型6例、腺體結構紊亂型8例、隱匿型2例。 結論 對于非腫塊型乳腺癌的診斷，應密切結合臨床查體，仔細觀察病灶的灰階超聲表現和彩色血流分布情況，對比雙側乳腺結構，以防止誤診、漏診。

[關鍵詞] 乳腺癌；超聲檢查；非腫塊型

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0052-03

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，隨著超聲診斷及鉬靶攝影技術的發展，典型乳腺癌的超聲診斷并不難，但很多乳腺癌并不表現為腫塊或結節，而呈現為非腫塊型病變，超聲診斷較為困難。本文回顧性分析35例非腫塊型乳腺癌的高頻超聲表現，旨在加深超聲醫師對該類病變的認識，以提高診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年6月于我院超聲科行超聲檢查并經手術或穿刺活檢病理證實的非腫塊型乳腺癌女性患者35例，病灶最大長徑1.1～7.8 cm，平均（2.8±2.2）cm，癌腫均為單發病灶，年齡24～66歲，平均（47.3±12.5）歲。非腫塊型病變是指病變在超聲圖像上無明顯邊界，且在兩個不同方向上均不具備空間占位效應[1]。

1.2儀器與方法

采用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz，患者取仰臥位，上臂外展，充分暴露雙側乳腺，以乳頭為中心作放射狀縱切、橫切、斜切掃查，測量病灶大小，觀察病灶邊界、內部回聲及其血流情況，如有血流顯示，測量收縮期最高峰值流速（Vmax）、阻力指數（RI），如僅表現為腺體結構紊亂，與對側對照檢查。同時常規掃查腋窩，記錄有無腫大淋巴結。

2 結果

根據35例非腫塊型乳腺癌聲像圖特點，將其分為5種類型：片狀低回聲型、導管型、微鈣化型、腺體結構紊亂型、隱匿型。35例乳腺癌中，導管內癌11例，浸潤性導管癌19例，小葉原位癌2例，浸潤性小葉癌3例。

片狀低回聲型12例，聲像圖表現為腺內片狀低回聲，邊界不清晰，回聲均勻或不均勻，部分可見散在點狀強回聲（3例），多切面掃查不具備空間占位效應，5例病灶可見不規則血流信號，超聲診斷與術后病理診斷符合率為66.7%（8/12）。見圖1。

導管型7例，聲像圖特點主要表現為乳腺導管局限性擴張或增粗，內徑0.27～4.8 mm，3例導管走行不規則、粗細不均勻，管壁毛糙，連續性差，管腔內為低回聲或無回聲，其中1例見點狀強回聲沿導管走行，4例表現為導管走行規則，管壁回聲較光滑，管腔內為無回聲，其中1例管腔內可見低回聲結節。4例導管周圍可見血流信號，超聲診斷與術后病理診斷符合率57.1%（4/7）。見圖2。

微鈣化型6例，聲像圖顯示病變區僅見簇狀分布的點狀強回聲（均<1 mm），未見其他征象。其中2例病灶內部血流信號增多，超聲診斷與術后病理診斷符合率83.3%（5/6）。見圖3。

腺體紊亂型8例，聲像圖表現為病變區腺體結構紊亂，邊界不清晰，回聲可稍強、稍低或無明顯變化，1例病變區內可見散在分布的點狀強回聲，4例病變區血流信號增多，超聲診斷與術后病理診斷符合率62.5%（5/8）。見圖4。

隱匿型2例，聲像圖除乳腺增生外，乳腺本身無其他異常表現，而腋窩淋巴結可見腫大淋巴結回聲，超聲診斷與術后病理診斷符合率50.0%（1/2）。見圖5。

圖1 片狀低回聲型乳腺癌

圖2 導管型乳腺癌

圖3 微鈣化型乳腺癌

圖4 腺體結構紊亂型乳腺癌

3 討論

由于乳腺癌病理組織學分型具有多樣性和復雜性，造成乳腺癌病灶聲像圖的復雜多樣性，一部分乳腺癌病變彌漫，無明顯邊界，無占位效應，常表現為局部腺體結構紊亂、腺體內的片狀低回聲（伴或不伴鈣化）、腺內微鈣化及腺體內局限性導管擴張或增粗，病變范圍大者甚至可累及多個象限，如果超聲檢查時未能正確認識此類征象，易與乳腺增生、乳腺炎、導管內乳頭狀瘤等良性病變相混淆，往往容易漏診。近年來，對非腫塊型乳腺癌的影像學研究主要集中在MRI和鉬靶上，對其超聲特征的報道較少，本項研究回顧性分析了35例非腫塊型乳腺癌的高頻超聲表現，旨在提高超聲對非腫塊型乳腺癌的診斷符合率。

本組病例12例聲像圖表現為腺內片狀低回聲，導管內癌在超聲圖像上常表現為低回聲區，而非腫塊[2]，浸潤性導管癌也常常表現為非腫塊型，此型乳腺癌因不具備占位效應，與周圍腺體組織有時難以鑒別，如此種病灶是在增生較重的乳腺中，則更難以顯示，很容易漏診，如仔細觀察此類病灶很可能檢查到不規則血流信號或點狀鈣化，此組病例5例檢測到血流信號，3例內檢測到微鈣化。李曉等[3]的研究發現，超聲測量的低回聲部分僅僅是MRI和病理病灶上的一部分，而非全部病灶，這些低回聲來自于腫瘤組織相對集中的區域。隨著超聲技術不斷發展，超聲增強造影、超聲彈性成像等均有望突破組織回聲的差別，提高顯示病灶的效能[4]。

本組病例7例表現為局限性導管擴張或增粗，此型乳腺癌因缺乏團塊與結節，超聲檢查容易漏診，診斷準確率低[5]。導管增粗、走行僵硬、沿導管分布的微小鈣化灶和導管周邊豐富的血流信號是導管型乳腺癌的超聲表現特征[6]。本組3例未見上述典型征象，表現為導管走行規則，管壁回聲較光滑，管腔內為無回聲，超聲均誤診，此型乳腺癌應與導管內乳頭狀瘤、導管擴張癥、乳腺增生等良性病變鑒別，筆者的體會是擴張或增粗導管周圍出現血流信號時，應引起警惕，導管內有實性結節時，應注意實性回聲區的管壁連續性，必要時進一步行穿刺活檢以明確診斷。

本組病例6例聲像圖顯示病變區僅見簇狀分布的點狀強回聲，未見其他征象，在無明顯腫塊的情況下，鈣化的大小、形態、分布是良惡性病變的重要鑒別點。鈣化在乳腺癌的診斷中起著極其重要的作用，對于非腫塊型乳腺癌常常以鈣化為唯一征象[7]。彩超由于微小鈣化的強回聲與腺體內的高回聲形成對比度較小，使微小鈣化點不易被觀察[8]，有資料證明[9]低回聲背景內的微鈣化超聲容易發現，所以檢查時，盡量將儀器增益調低，創造低回聲背景。微鈣化灶的超聲顯示還與醫師的檢查手法和診斷經驗也存在一定的關系。因此我們要多切面、多方向連續掃查，重要區域做反復掃查，尤其結合鉬靶X線影像表現，增強對無腫塊微小鈣化灶的識別，以避免不必要的漏診和誤診。

本組病例8例表現為局部腺體結構紊亂，其病理基礎為癌細胞突破導管壁向管外周圍呈侵潤性生長，引起周圍組織的纖維增生，并使脂肪與正常腺體實質間的界面扭曲、變形。有學者指出乳腺癌本身是乳腺上皮增生性疾病，部分乳腺癌在乳腺非典型增生的基礎上惡變而來，兩者關系密切，因此早期乳腺癌與乳腺增生病不易區別[10]。LiuAL等[11]對超聲發現的乳腺結構紊亂區進行穿刺活檢，結果乳腺癌占78.57%，本組8例乳腺癌患者中，臨床醫師觸診捫及腫物者5例，腺體稍增厚者3例，聲像圖僅表現為局部腺體結構紊亂，回聲強弱不均勻，因此，對于超聲發現腺體結構紊亂的患者，盡管未發現明確腫物回聲，都應高度重視，多切面、多方位掃查，并結合彩色多普勒超聲，本組4病例發現紊亂區內血流信號增多，必要時近期復查，發現聲像圖有改變，及時提示臨床。

隱匿型2例，聲像圖除乳腺增生外，乳腺本身無其他異常表現，而腋窩淋巴結可見腫大淋巴結回聲。一般將乳腺未觸及腫塊而有腋窩淋巴結轉移或其他部位遠處轉移的乳腺癌稱為隱匿性乳腺癌，為少見的特殊類型乳腺癌。隱匿型乳腺癌的原發病灶較小，多數腫塊直徑<0.1 cm，超聲不容易發現。因此，檢查者在掃查乳腺的同時，應常規掃查副乳及雙側腋窩淋巴結，這樣才可能盡最大程度避免漏診。

王知力等[1]對57例非腫塊型病變進行評估，超聲診斷的準確性為68.4%，敏感性為94.9%，特異性為11.1%。本研究結果顯示[7]：片狀低回聲型、導管型、微鈣化型、腺體結構紊亂型、隱匿型的診斷符合率分別為66.7%、57.1%、83.3%、62.5%、50.0%。微鈣化是惡性病變的聲像圖特點，因此微鈣化型乳腺癌診斷符合率較高，而片狀低回聲型、導管型，腺體結構紊亂型、隱匿型病變聲像圖不典型，其診斷符合率較低。

綜上所述，對于非腫塊型乳腺癌的診斷，應有足夠充分的認識，仔細觀察，對比雙側乳腺結構，密切結合臨床查體及其他影像學檢查，不斷積累經驗， 才能不斷提高超聲診斷的準確性，更好地防止誤診、漏診。

[參考文獻]

[1] 王知力，唐杰，李俊來，等. 乳腺非腫塊型病變的超聲診斷[J]. 中國醫學影像學雜志，2013，21（1）：13-15.

[2] Gwak YJ，Kim HJ，Kwak JY，et al. Ultrasonographic detection and characterization of asymptomatic ductal carcinoma in situ with histopathologic correlation[J]. Acta Radiol， 2011，52（4）：364-371.

[3] 李曉，程流泉，劉梅，等. MRI、鉬靶和超聲對乳腺非腫塊樣強化病變診斷的對比研究[J]. 中國醫學影像學雜志，2013，21（5）：336-340.

[4] Ko ES，Choi HY，Kim RB，et al. Application of sonoelastography： comparison of performance between mass and non-mass lesion[J]. Eur J Radiol，2012，81（4）：731-736.

[5] 何以敉，林禮務，高上達，等. 乳腺癌超聲分型與病理分型關系的研究[J]. 中華醫學超聲雜志，2007，4（1）：44-47.

[6] 黃靜，何以敉，林禮務，等. 導管型乳腺癌與乳腺導管內乳頭狀瘤的超聲鑒別診斷[J]. 臨床超聲醫學雜志，2013，15（3）：169-171.

[7] 趙亞平，周世英，劉榮波，等. 乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對乳腺癌的診斷價值[J]. 臨床放射學雜志，2001，20（1）：7，10.

[8] 林僖，王悅. 鉬鈀X 線檢查未見明確腫塊和超聲影像的對比分析[J].中國超聲雜志，2005，6（8）： 573-575.

[9] 李虹，劉磊，何興振. 高頻超聲對乳腺非結節內微鈣化的診斷價值[J].醫學影像雜志，2010，20（3）：362-364.

[10] Yang WT，Hennessy B，Broqlio K，et al. Imaging differences in metaplastic and invasive ductal carcinomas of the breast[J]. AJR AM J Roentqenol，2007，189（6）：1288-1293.

[11] Liu AL，Liu RH，Fu JF，et al. Value of ultra-guided biopsy for diagnosing diffuse breast lesions[J]. Chinese J Ultrasound Med（Chinese），2001，17：635-636.

（收稿日期：2013-10-29）