改良McBride加第1跖骨頸斜行嵌插截骨（Austin截骨）治療拇外翻畸形的臨床療效觀察

[摘要]目的 探討改良McBride聯合Austin截骨治療拇外翻的療效。 方法 2010年9月～2012年12月我院43例（71足）拇外翻畸形患者行改良McBride手術聯合第1跖骨頸斜行嵌插截骨，根據拇外翻角（HAV）、第1和2跖骨夾角（IMA）、美國足踝矯形學會拇外翻評分評估矯正效果。 結果 治療后 HVA 平均（17.51±4.03）°，與術前（35.32±6.52）°相比差異有統計學意義（P < 0.05）；治療后IMA 平均（10.39±1.34）°，與治療前（15.90±2.60）°比較，差異有統計學意義（P < 0.01）；拇外翻評分優良率94.37%；隨訪9～36個月，未出現嚴重并發癥。 結論 治療拇外翻應用改良McBride聯合Austin截骨術，可取得滿意的功能恢復和矯形效果。

[關鍵詞] 拇外翻； 改良Mcbride術； Austin截骨術

[中圖分類號] R682.1+6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0132-03

拇外翻是一種常見的足部畸形，病變為第1跖骨中部脫位、大趾側部脫位或旋轉，并可同時伴有囊腫。患者以女性居多，男女發病率比例為1：9[1]。拇外翻不僅因外觀畸形而影響足部美感，而且會引起較嚴重的炎癥、疼痛。未經積極治療，癥狀可逐漸加重[2]。特別是在拇趾跖關節發生半脫位的情況下，由于足部運動的壓力作用，會造成關節軟骨損傷、關節間隙縮小等病理改變；導致各種骨關節病[3]。大多數拇外翻需要采用外科手術進行矯正，目前臨床應用的手術方式有多種，不同術式各有特點，治療中常聯合應用幾種術式，以期取得較滿意的治療效果。我院自2010年9月以來，應用改良McBride手術聯合Austin截骨的方法，治療優良率達94.37%，現報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年12月在我院治療的拇外翻患者。納入標準：①已出現拇囊炎，保守治療>3個月未見好轉；②周圍血管神經未見病變，未出現跖趾關節僵硬或轉移性跖痛癥；③手術前后拇外翻角（HAV）<40°，第1、2跖骨間夾角（IMA）<16°

入選患者共43例（71足），男12例（19足），女31例（52足），年齡18～63歲，平均（37.6±12.5）歲。X 線片檢查情況：HVA最大為37.37°，最小為26.46°，平均（35.32±6.52）°；IMA最大為15.84°，最小為11.42°，平均（15.90±2.60）°；拇趾跖趾關節均出現半脫位。

1.2 治療方法

1.2.1 手術步驟 所有患者取平臥位，硬膜外麻醉，綁扎止血帶。在背內側作3 cm左右切口，于跖拇關節背內側面行深筋膜深面解剖，在第 1、2 跖骨之間作另一切口，進入跖趾關節間隙，將關節囊切開，再切除籽骨，將聯合腱止點切斷，移到第1 趾骨近節并縫合。切開內側關節囊，修平骨面，行“V”型截骨，然后將跖骨頭向外平移；觀察確認畸形得到矯正后，用直徑1.5 mm的克氏針固定截骨端；X線透視確認HVA 、IMA 矯正程度，縫合關節囊，逐層關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后采用厚敷料維持拇趾位置，彈力繃帶加壓包扎，2周拆線。術后積極進行功能恢復訓練：手術后第1、2 天，開始進行下肢肌肉等長收縮運動，并適當活動非固定關節及足踝肌肉，每次活動不超過20分鐘，以每天2～3次為宜；術后第3天可下床活動；術后3周拆除石膏固定，進行跖趾關節活動訓練，按能承受的程度逐漸增加活動范圍。

1.3 療效評價

1.3.1 HVA、IMA矯正 對比治療前后HVA、IMA矯正效果。

1.3.2 拇跖趾關節評分[4] 美國足踝矯形學會拇外翻評分標準包括疼痛、功能、外觀三個維度，疼痛維度0～40分表示從重度疼痛到無痛，功能維度包括胼胝、穩定、趾間、跖趾、穿鞋、活動等方面，0～45分表示從功能嚴重受限到功能完全良好，外觀0～15分表示從最嚴重的畸形到無畸形，量表總分100分。根據該量表：①對比治療前后評分變化。②統計優良率。優（80～99 分）：完全無疼痛癥狀，外觀、穿鞋完全恢復正常（HVA<20°，IMA<9°）；良（60～79 分）：疼痛癥狀顯著改善，畸形得到部分矯正（HVA ≥20°～25°，IMA≥10°～20°），穿鞋稍微不便；差（≤59 分）：HVA 、IMA與治療前相似，疼痛、畸形、穿鞋行走受限情況均無明顯改善。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件；計量數據采用t檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義，P < 0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

43例患者住院時間平均（11.3±2.5）d，平均石膏固定時間（21.2±4.2）d，術后開始負重時間平均（51.5±6.2）d。43例患者均獲隨訪 ，隨訪時間9～36個月，平均 21.3個月。

2.1 HMA、IMA矯正情況

本組病例，術前拇外翻角HVA平均（35.32±6.52）°，治療后 HVA 平均（17.51±4.03）°，比治療前校正（17.81± 5.52）°；治療前后HVA差異有統計學意義（P < 0.05）；患者術前跖間角IMA平均（15.90±2.60）°，治療后平均（10.39±1.34）°，比術前校正（5.51±1.85）°，治療后IMA與治療前比較差異有統計學意義（P < 0.01）。見表1。

表1 43例患者（71足）治療前后HMA、IMA比較（x±s）

2.2 拇跖趾關節評分

治療后按美國足踝外科拇跖趾關節評分，最低分為81分，最高分為93分，平均（86.57±5.83）分；其中優 56足，良 11足，差4足，優良率為 94.37%（67/71）。見表2。

表2 43例患者（71足）治療前后拇跖趾關節評分比較（x±s）

2.3 術后并發癥

術后跖骨平均短縮（1.89±0.23）mm；1例出現跖趾關節痛，經物理治療后疼痛消失。所有患者均未出現截骨延遲愈合、跖骨頭缺血壞死、局部麻木、感染等并發癥。

3 討論

拇外翻的發生與兩個因素有關：一是骨骼結構變形；二是軟組織肌力不平衡。其病理表現主要有以下幾個方面：①第1 跖骨向內收引，第2、3跖骨之間的彎角擴大，跖骨頭出現骨贅，可伴有拇囊炎；②第 1 跖趾近遠端兩個關節畸形；③拇趾外翻，部分呈向前旋轉形狀。④脛側籽骨出現移位；⑤第 1 跖趾關節囊病變，內側出現松弛，外側則出現攣縮，導致拇內收肌與長屈肌腱肌力量失衡；⑥第 1跖骨上翻，第 2、3 跖骨下彎，前足橫弓弧度喪失；⑦跖楔關節出現松弛、穩定性降低等。遺傳因素、長久站立、穿高跟鞋與尖頭鞋等因素，均是導致拇外翻發病的重要原因。臨床上治療拇外翻的術式很多，包括Akin 術式、Mitchell 手術、Austin 截骨術、Reverdin 手術、Wilson 手術、Keller 手術及關節融合術等[5，6]。但基本治療原則是通過緊縮關節、切除骨突和及進行外翻截骨矯形，達到糾正畸形、減少疼痛及恢復跖趾關節功能的目的[7，8]。由于不同術式各有特點，臨床治療中常常聯合應用幾種術式，以期取得較滿意的治療效果。

本研究采用改良McBride手術聯合Austin截骨的治療方法，術前拇外翻角HVA平均（35.32±6.52）°，治療后 HVA 平均（17.51±4.03）°，比治療前校正（17.81±5.52）°，術前跖間角IMA平均（15.90±2.60）°，治療后IMA 平均（10.39± 1.34）°，比術前校正（5.51±1.85）°，治療前后HVA、IMA比較差異均有統計學意義（P < 0.05，P < 0.01）；拇外翻評分優良率94.37%，治療效果滿意。

McBride手術的優點是操作簡便、安全、恢復快[9]。拇外翻畸形主要表現為外展肌和內收肌肌力不平衡，這種不平衡可能導致或加重關節畸形，因此，通過手術方法切斷聯合內收肌與長屈肌的肌腱，可以松解外側的軟組織，改善肌力平衡，達到糾正關節畸形的目的。改良McBride手術采用移植外側聯合腱的方法，改變軟組織的結構及牽引力作用點。術中首先切除內側增生的骨贅及外側攣縮的關節囊，同時切斷外側聯合腱，將其止點移至第一跖骨頸關節囊處并進行縫合。聯合腱通過移位改造后，能夠同時調整拇趾內收肌的張力，并相應加強了跖骨間的拉力，利用拇趾內收肌的持續動力牽拉，使第1跖骨的內翻得到糾正。該術式的突出優點是有利于改善足部軟組織的力量平衡，適用于第1、2跖骨間角較大的患者，術后可以恢復良好的拇跖關節功能，同時不影響第1跖骨頭的負重功能。

McBride手術是軟組織矯形方法，易致矯正不足或畸形復發[10，11]。因此，我們在采用改良 McBride術的同時，聯合應用Austin 截骨手術。Austin 截骨術通過將第1跖骨移位變角，能夠成功矯正近端關節固定角以及第 1 跖骨間角，其優點主要表現在：①截骨面及其遠端頂點形成穩定的力學結構，能提高內在穩定性，甚至雙足同時進行手術，也能夠很快恢復負重功能。②增大松質骨間接觸面，愈合快，療程短。③由于截骨面位于關節以外，治療后可恢復良好的關節活動度。已有研究提出，截骨后采用內固定，能加強截骨后的穩定性[12，13]。Austin 截骨后使用軸向載荷螺釘及背面加壓螺釘固定，能增強穩定性，減少移位[14]。本研究中我們采用克氏針固定截骨處，以維持矯形效果和促進截骨愈合，術后隨訪未發現有病例出現第1 跖骨矯形效果丟失，提示采用Austin 截骨后加強內固定是有效和必要的。

另外，由于Austin 截骨術采用的是軸導向技術，因此能夠避免Mitchell 手術和 Wilson 截骨術等導致的跖骨短縮，本研究中43例患者（71足）治療后跖骨平均短縮（1.89±0.23） mm。有資料指出，Austin 手術的主要并發癥是跖骨缺血、壞死，我們認為，導致這種并發癥的原因，除部分患者術前有跖趾關節炎外，通常是由于手術操作不當，即手術中局部截骨的次數太多，以及進行牽拉操作時不慎引起的損傷導致的。術前檢查及X 線片觀測對矯形效果具有重要意義[15]。術前應根據X線先進行截骨角度的設計，手術時爭取一次截骨成功，如果未達到嵌插效果，可以采用咬骨鉗將多出的骨質咬除。總之，手術中應盡量減少反復截骨的操作減少跖骨頭壞死的發生。本研究所有患者均未出現截骨延遲愈合、跖骨頭缺血壞死等并發癥，有1例出現跖趾關節痛，原因是跖骨頭過度傾向背部，引起跖區壓力增加所致，經物理治療后疼痛消失。提示術后物理療法能改善跖區壓力分布[16]。

綜上所述，改良 Mcbride 術聯合Austin 截骨術，一方面可以有效修復軟組織，同時采取截骨矯形措施，兩者結合，有利于提高治療效果，臨床優良率高，療效滿意，是治療拇外翻的較好的手術方式。

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（收稿日期：2013-10-21）