泌尿外科后腹腔鏡手術67例并發癥分析

[摘要] 目的 探討泌尿外科后腹腔鏡手術并發癥原因及處理對策。 方法 對我院2011年1月～2013年1月間泌尿外科采用后腹腔鏡治療的67例并發癥患者進行分析，觀察其并發癥發生原因、處理方法并制定預防對策。 結果 67例發生后腹腔鏡手術并發癥患者中，術中發生44例，占65.67%；術后23例，占34.33%。4例患者中轉開腹手術治療，均治愈出院，未見死亡病例。 結論 泌尿外科后腹腔鏡手術雖具有微創手術的優點，但仍可發生嚴重并發癥，精確操作、了解術區解剖關系及血管走形、按照適應證和禁忌證合理選擇病例，均可降低并發癥發生。對可能發生并發癥進行分析，并制定相應對策，均可降低嚴重并發癥的發生率。

[關鍵詞] 泌尿外科；后腹腔鏡手術；并發癥

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0152-03

后腹腔鏡手術是泌尿外科常用手術，不但具有微創、痛苦小等腹腔鏡治療優點，且可降低臟器損傷和腹膜刺激。但隨著臨床應用逐漸廣泛增多，其并發癥報道也逐漸增多。為降低并發癥發生率，特對我院泌尿外科采用后腹腔鏡治療67例患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年1月間我院泌尿外科采用后腹腔鏡治療患者中共67例發生并發癥，男39例，女28例，年齡19～76歲，平均（43.53±10.69）歲。入院后經臨床檢查確定手術方式，其中以腎臟及輸尿管手術最多，腎囊腫去頂術10例，腎上腺腫瘤切除術8例，腎切除術6例，腹膜后腫瘤切除術16例，腎盂輸尿管成形術12例，輸尿管切口取石術15例。所有患者術前檢查均無嚴重心、腦病變，無肝腎功能異常。

1.2 方法

術前常規準備，消毒、鋪無菌巾等。其中氣管插管全麻44例，連續硬膜外麻醉23例。患者側臥于手術床，抬高腰部。先確定氣腹切口，選擇腋中線髂脊上一橫指處，切口1 cm并于腹膜后間隙制造氣腹。成功后置入窺鏡分離各組織，充分顯露手術區域。腎臟手術應先給予腎動脈阻滯后游離腎周組織，術后應于下腹壁另選切口做標本。輸尿管手術重點在于安放雙J管，應先將腹腔鏡置入輸尿管雙J管中，置入失敗者可調整患者體位至截石位，腹腔鏡插入切口以導絲插入腎盂后安放雙J管。

1.3觀察指標

收集所有患者病例資料，輸入計算機，進行統計學處理，觀察并發癥情況。

2 結果

本組67例并發癥患者中，術中并發癥44例，以血管損傷發生率最多，占38.81%，其中下腔靜脈損傷10例，腹壁血管損傷9例，均行腹腔鏡下縫合止血；腎動脈損傷1例，緊急轉開腹手術治療；生殖血管損傷6例，給予肽夾夾閉止血；胸膜損傷4例，1例中轉開腹手術治療，其余均給予腹腔鏡修補術配合胸腔閉式引流治療；腹膜損傷8例，6例予以肽夾夾閉或腹腔鏡修補術治療，2例中轉開腹手術治療；高碳酸血癥6例，行對癥治療，降低氣腹壓力，過度換氣治療。術后并發癥共23例，皮下氣腫17例，給予定時清創治療，于術后1周自行吸收；切口感染4例，輕度者定時清創治療，形成膿腔者給予拆線、引流、對癥治療等；切口液化1例，處理方法同切口感染。腸梗阻1例，經胃腸減壓、按摩及灌腸等保守治療，均有效好轉。所有患者均經積極治療痊愈出院，未見死亡病例。見表1。

表1 67例患者并發癥種類及構成比

3 討論

后腹腔鏡手術是1992年首次報道并應用于泌尿外科，具有創傷小、術后恢復快、痛苦小等優點，受到廣大醫患好評。隨著臨床應用廣泛增多，也成為泌尿外科手術常規入路。但并發癥報道也逐漸增多，受到廣大學者重視。據相關報道稱[1]，手術并發癥發生率約9.5%～17.5%。我院泌尿外科對近3年采用后腹腔鏡手術治療并發生并發癥的患者進行回顧分析，結果表明術中、術后均有不同程度并發癥發生，術中并發癥主要為血管損傷，占總例數的38.81%，術后并發癥以皮下氣腫發病率最高，占總例數的25.37%。其他并發癥發生率相對較低。

3.1 血管損傷

本組資料中血管損傷分別為下腔靜脈損傷10例，腹壁血管損傷9例，腎動脈損傷1例，生殖血管損傷6例。其中以下腔靜脈損傷發生率最高，為38.46%，下腔靜脈上接右側腎上腺中央靜脈，下接左右髂總靜脈，為人體最大靜脈。腹主動脈與之伴行，動靜脈分支較多，且與左腎、右腎上腺等相鄰，分離難度大。其中右腎上腺腫瘤患者游離下腔靜脈過程中最易發生損傷、出血。腫瘤與下腔靜脈相鄰或粘連，分離過程中牽拉或誤切而損傷[2]。本組1例腎上腺腫瘤患者，腫瘤位于腎上極水平，分離腫瘤與下腔動脈過程中，發生出血，電凝過程中損傷下腔動脈，立即給予腹腔鏡縫合，未發生嚴重后果。本組雖未出現腹主動脈損傷，但也應引起注意，一旦發生損傷出血，出血量大，易影響術野，應立即轉開腹術治療。本院認為術中應先予離斷腎上腺中央靜脈，其一可降低手術風險，其次可控制出血量、避免污染術野，造成手術失敗，發生嚴重不良事件。腹壁血管損傷本組發生9例，其中套管針插入損傷6例，盆腔引流管放置損傷3例。插管位置不當或暴力等，均易導致腹壁血管損傷出血。如發現有出血，出血量不大，應考慮腹壁血管損傷，可通過腹腔鏡詳細觀察，以明確損傷部位及程度。輕度損傷、出血量少，可給予電凝止血，出血量偏大者可給予縫扎止血。腎動脈損傷嚴重度較弱于腹主動脈，但仍可發生嚴重不良后果。發生原因主要為解剖結構不熟悉或暴露不理想，影響手術視野，血管夾大小不適合，均可引發危險。游離損傷和夾閉損傷最為常見，如發生后，應立即轉開腹手術，進行修復。生殖血管損傷為血管損傷中程度最輕、影響最小的損傷。損傷后不會有嚴重不良事件發生，但可造成手術術野，影響后續手術，增加術后并發癥發生率。多發生于輸尿管或腎臟游離過程，如發現損傷出血，應積極給予止血。

3.2 胸或腹膜損傷

胸膜損傷易導致氣胸，危及患者生命。為非直接損傷，腎上腺或腎上極手術多見，術中分離腎上腺或腎上極區過程中，損傷膈肌腳而引發[3]。如損傷程度較輕，可給予腹腔鏡修補術配合胸腔閉式引流治療，破口較大者，應立即中轉開腹術治療。本組發生4例，僅1例給予中轉開腹治療。腹膜損傷程度較輕，一般不做特殊處理。損傷部位以后腹膜為多，且多并發結腸損傷，多為手術空間局限或操作不慎引發，腎周脂肪較多、組織粘連嚴重患者，術中均易導致后腹膜損傷，并伴發結腸、腎上腺損傷。本組共發生8例，6例輕度損傷患者，給予腹腔鏡下修補術或肽夾夾閉并給予淡鹽水反復沖洗，術后抗炎治療，痊愈出院。2例損傷嚴重，給予結腸造口術治療。

3.3 氣腹并發癥

微創手術均需制造氣腹，以維持手術空間。后腹腔途徑并發癥發生率明顯高于腹腔內途徑，其原因為吸收。腹腔內CO2吸收在氣腹建立后20 min內達平衡狀態，不再繼續吸收，而后腹腔氣腹缺乏腹膜保護，整個手術過程均會吸收，且吸收面積大CO2吸收量遠遠大于腹腔內途徑。其中以術中高碳酸血癥及術后皮下氣腫、疼痛最為常見。發生率與患者體質、氣腹壓力及手術時間具有相關性。患者代謝緩慢，肝腎功能不全，使代謝CO2能力降低，故老年人發病率增高[4]；氣腹壓力高、手術時間長，均可導致吸收量增多，均使發生率增加。高碳酸血癥發生另一誘因為監測未能及時發現，未能發現高碳酸血癥形成，引發呼吸性酸中毒，危及患者生命[5，6]。本組發生6例，其中4例為手術時間過長，2例為患者肝腎功能不全。均予降低氣腹壓力、碳酸氫鈉靜脈滴注、過度換氣及對癥治療，未發生嚴重后果。皮下氣腫多為術后1～2 d發生，輕度無需處理，可自行吸收。中重度患者可給予碳酸氫鈉靜脈滴注，大針頭穿刺排氣及對癥等治療。本組17例皮下氣腫患者，均為輕度，未做特殊處理。

3.4 切口并發癥

切口液化、感染或血腫發生率不高，多為護理不當或引流不暢等引發，術后保持切口干燥、注意觀察切口狀況、保持引流管通暢、避免屈曲或壓迫，均可有效降低。

3.5 腸梗阻

發病原因為術中不顯性體液丟失、組織創傷及廣泛解剖引發。為后腹腔鏡手術少見并發癥。本組發生1例，經胃腸減壓、補液等緩解。

3.6 并發癥防治

后腹腔鏡手術并發癥以血管損傷和氣腹相關并發癥發生率最高，且后果嚴重。通過以上分析發現，血管損傷多為分離組織過程引發，操作的準確性和解剖關系理解情況，可直接影響并發癥發生率[7]。相應提示應詳細了解術區解剖結構，特別是血管及膈肌腳位置、走形等，以降低手術并發癥。其次，術中暴力操作、強行分離，均可引發損傷，提示術者應掌握方法技巧，避免暴力、強行分離，做到細心操作、耐心分離。氣腹并發癥與手術時間、患者體質等呈正相關，有效縮短手術時間、合理選擇病例、檢測二氧化碳含量，可預防并發癥發生。對于年老、肝腎功能障礙、呼吸功能衰退患者，應酌情選擇手術方式，如必須選擇后腹腔鏡手術，應嚴格檢測二氧化碳分壓、適當過度通氣，以維持機體正常二氧化碳分壓，促進二氧化碳代謝，精準操作，以縮短手術時間，降低術中及術后并發癥[8]。

綜上所述，泌尿外科后腹腔鏡手術雖具有微創手術的優點，但仍可發生嚴重并發癥，精確操作、了解術區解剖關系及血管走形、按照適應證和禁忌證合理選擇病例，均可降低并發癥發生。對可能發生并發癥進行分析，并制定相應對策，均可降低嚴重并發癥發生率。

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（收稿日期：2013-04-11）