腦梗死超早期尿激酶溶栓治療療效觀察及臨床意義

[摘要] 目的 觀察腦梗死超早期尿激酶溶栓治療效果并探討其臨床意義。 方法 選取2011年6月～2013年2月新昌人民醫院收治的急性腦梗死（ACI）患者62例， 根據治療方法分為觀察組與對照組各31例。觀察組依患者體重差異選擇（100～150）萬U的尿激酶進行溶栓治療，輔以尼莫地平保護腦神經、甘露醇清除過多氧自由基、低分子肝素鈉及阿司匹林預防再閉塞；對照組除未用尿激酶外，其余皆與觀察組相同。 結果 觀察組治療后1d、2d、7d NIHSS評分均明顯低于治療前，對照組患者治療后2d、7d NIHSS評分均明顯低于治療前，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。治療前及治療后2h觀察組與對照組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后1d、2d、7d觀察組NIHSS評分分別為（8.8±2.9）分、（7.4±3.1）分、（5.1±2.2）分，均明顯低于對照組的（10.7±3.5）分、（10.3±2.8）分、（9.2±3.0）分，差異均具有統計學意義（P < 0.05）；治療后觀察組總有效率為80.6%，對照組總有效率為67.7%，兩組比較，差異具有統計學意義（P < 0.05）。 結論 只要嚴格掌握腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓的適應證與禁忌證，無需特殊設備，就能為基層醫院所用以緊急救治腦梗死患者。

[關鍵詞] 腦梗死；尿激酶；溶栓

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0155-03

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種發病率、致殘率、病死率均較高的疾病[1]。靜脈溶栓是缺血性腦血管病急性期有效的干預方法，及時快速血栓溶解、血管再通、恢復血供，縮小腦梗死面積，使缺血再灌注，降低腦部損傷程度，有利于缺血性神經元的功能恢復，提高ACI患者的生活質量[2-4]。目前國外及國內三甲醫院使用重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）對ACI患者進行溶栓治療[5，6]，但rt-PA價格較貴，基層醫院難以承受。本研究使用尿激酶對ACI患者進行超早期溶栓治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月～2013年2月浙江省新昌人民醫院收治的ACI患者62例，所有患者均符合2010中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦梗死診斷標準。其中男39例，女23例，年齡48～72歲，平均（57.5±8.2）歲；梗死部位：大腦中動脈分支閉塞47例，大腦中動脈主干閉塞8例，椎-基底動脈系統閉塞7例。患者均于發病后6h內入院就診，神志清醒，經顱腦CT檢查未見腦出血，癱瘓肢體肌力0～3級，心肺功能、出凝血時間均屬正常，血壓在180/110 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）之內。采用前瞻隨機開放方法將62例ACI患者分為觀察組與對照組各31例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、入院前發病時間等基礎資料方面比較，無統計學差異（P > 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床基礎資料的比較

1.2 病例納入與排除標準

病例納入標準：ACI發病在6h內，超過6h但是在12h內，若CT（-）同樣可以溶栓治療；CT排除腦血管畸形或腦內出血；腦內無早期梗死低密度改變；腦功能損害體征持續1h；無明顯意識障礙能配合治療。排除標準：腦CT顯示有顱內出血，近3個月有頭顱創傷史或僅1個月內有消化系統出血，近期做過大型創傷性手術，正在使用抗凝劑，繼發性高血壓、肺心病、風濕性心臟病、心肌病、糖尿病等疾病患者均不納入本研究。

1.3 溶栓方法

觀察組根據患者體重差異選擇50萬～150萬U的尿激酶（天津生物化學制藥有限公司，規格 1萬單位/支，國藥準字H12020485），首先尿激酶100萬U+0.9%氯化鈉注射液100mL連續靜脈滴注15min，觀察10min，若患者肌力增加2級以上，則無需繼續給予尿激酶；若患者肌力無明顯改善則再予50萬U的尿激酶+0.9%氯化鈉注射液100mL連續靜脈滴注30 min，當肌力仍無明顯改善時，則再予50萬U的尿激酶+0.9%氯化鈉注射液100mL連續靜脈滴注1 h。溶栓后立刻輸注125mL的20%甘露醇（江蘇正大天晴藥業股份有限公司，250mL/瓶，國藥準字H32026 395），硫酸氫氯吡咯雷或拜阿司匹林進行抗血小板治療，溶栓24h后啟動抗栓或抗凝。同時靜脈微量泵入尼莫地平（揚子江藥業集團有限公司，20mL/支，國藥準字H20045275）維持3d以防血栓再次形成或發生血管痙攣。對照組除未使用尿激酶外，其他治療方法同觀察組，療程7d。

1.4 療效評價

治療前及治療后2h、1d、2d、7d對所有患者依據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價患者的神經缺損程度[7]。溶栓治療后按照患者缺損分值的減少來評價療效，評分減少91%～100%視為痊愈，評分減少46%～90%視為顯效，評分減少18%～46%視為有效，評分減少<17%則視為無效；評分分值增加表示神經功能進一步惡化。總有效率為痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.5 統計學分析

所有調查數據輸入Excel表格進行整理。采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；等級計數資料之間的比較采用兩獨立樣本的非參數檢驗；兩組頻數比較采用校正χ2檢驗，NIHSS評分采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法， P < 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較

組內比較：觀察組治療后1d、2d、7d的NIHSS評分均明顯低于治療前（P < 0.05），對照組患者治療后2d、7d的NIHSS評分均明顯低于治療前（P < 0.05）。組間比較：治療前及治療后2h觀察組與對照組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后1d、2d、7d觀察組NIHSS評分均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者溶栓治療前后NIHSS評分比較（x±s，n=31）

注：F觀察組=4.723，P=0.021；F對照組=3.130，P=0.037

2.2 兩組患者療效比較

治療后觀察組總有效率為80.6%，對照組總有效率為67.7%，兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=2.1867，P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者療效比較

2.3 兩組安全性評價

兩組患者治療后未見明確消化道、皮膚黏膜及泌尿系統出血等不良并發癥。對照組出現1例患者血管未完全再通，CT表現為低密度梗死灶內散在點狀高密度出血灶；兩組均無死亡病例。

3 討論

腦梗死的溶栓治療目的在于溶解新近產生的血栓或栓子，及早且在最短的時間內，盡量避免腦部遭受持續性的損害，最大限度地恢復腦神經正常功能[8]。Turpie等[9]報道溶栓進行得愈早，閉塞血管的再通率就愈高，神經功能恢復也就愈快。本研究結果顯示，觀察組與對照組尿激酶溶栓后2h內臨床改善情況比較，差異無統計學意義，表明溶栓無即刻效應，但1d后觀察組的NIHSS評分明顯高于對照組，這種優勢在隨后第2天、第7天體現得更為明顯。究其原因可能是缺血再灌注所致，而自由基的異常代謝是造成這種損害的主要原因之一[10]。閉塞血管再通后，缺血組織血液供應得以恢復，此時恢復血供的組織尚不能完全利用氧，致使局部氧自由基堆積，損傷了缺血半暗帶。“無復流現象”是造成缺血再灌注損傷的另一重要原因，血栓溶解后缺血部位血管及其遠端血管暫時無血供，多數學者認為這與白細胞的大量聚集有關[11]。隨著缺血半暗帶血流的恢復、氧自由基的清除及白細胞數量的恢復，神經功能才得以恢復[12]。觀察組與對照組均予以自由基清除劑甘露醇和神經保護劑尼莫地平，其意義就在于清除氧自由基并保護患者的神經功能。

NIHSS評分有助于監測患者病情變化，對評價療效及預后具有重要意義[13]。本組對象均于發病后6h內入院就診，31例尿激酶靜脈輸注溶栓患者的總有效率達到80.6%，明顯高于未使用尿激酶的對照組（67.7%）；治療后兩組均未見消化系統、泌尿系統等不良并發癥，僅對照組出現1例腦血管未完全再通，并有腦出血CT征象。有研究報道，關于腦梗死溶栓后血管再閉塞的發生率為10%～20%，Turpie等[14]報道心肌梗死溶栓時或溶栓后合用肝素，未見其有增加出血的危險。而Nikolsky等[15]報道，肝素雖利于閉塞再通，但有導致出血的風險，其風險效益比尚有待于進一步研究。故不建議溶栓時或溶栓24h內使用肝素或阿司匹林。Wang等[16]報道低分子肝素鈉較肝素在預防血管再閉塞中可發揮更好作用，使得梗死區進一步縮小，且副作用較肝素小。本研究在尿激酶溶栓后合用阿司匹林并于溶栓24h后加用低分子肝素鈉，減少了血管再梗死的發生，提示尿激酶溶栓后阿司匹林及低分子肝素鈉應用的重要性。

綜上所述，只要嚴格掌握腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓的適應證與禁忌證，溶栓后輔以尼莫地平保護腦神經，甘露醇清除過多氧自由基，低分子肝素鈉及阿司匹林預防再閉塞，無需特殊設備，用藥及時，安全性好，適合基層醫院開展緊急救治腦梗死病患，值得推廣。

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（收稿日期：2013-08-18）