運動平板試驗與動態心電圖診斷冠心病的臨床價值

摘要：目的 通過與冠脈造影（CAG）結果對比，探討運動平板試驗（TET）與動態心電圖（DCG）對冠心病（CAD）的診斷價值。方法 以CAG為診斷CAD（冠脈狹窄≥50%）的“金標準”，對同期先后行TET和DCG檢查的200例疑似CAD進行回顧性分析，將其TET和DCG的結果分別與CAG進行比較，比較兩種檢查方法診斷CAD的敏感性和特異性。結果 TET檢出CAD的敏感性為81.4%，特異性為61.2%，DCG檢出CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，兩種檢查方法診斷CAD的敏感性和特異性比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 TET和DCG檢查均可有效診斷CAD，且TET更有優勢，臨床診斷中可根據患者的具體情況，選擇合適的診斷方法。。

關鍵詞：運動平板試驗；動態心電圖；冠心病：冠狀動脈造影

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）10-011-01

冠心病（Coronary Artery Disease）是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上引起冠狀動脈管腔狹窄或阻塞所致心肌缺血缺氧或壞死的一類心肌缺血性疾病。冠狀動脈造影（Coronary Angiography）是臨床診斷冠心病的“金標準”，是一種有創檢查，有一定的操作并發癥，而且費用昂貴，一定程度上造成了患者的依從性差。因此，準確、便宜、有效的無創檢查對冠心病患者有著巨大的意義。運動平板試驗（Treadmill Exercise Test TET） 與動態心電圖（Dynamic Electrocardiography）均是臨床診斷冠心病最常用的輔助手段之一，簡便易行無創，是評價心肌缺血及篩選冠心病的一項重要手段，但檢查結果均有假陽性與假陰性兩種情況。本文回顧性分析150例擬診為CAD患者的TET、DCG及CAG結果，探討TET與DCG對CAD診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2013年6月在我院心內科住院的200例擬診為CAD且入院后同期（1個月內）先后做過TET、DCG和CAG的患者，其中，男107例，女93例，年齡35～72歲。所選患者均排除急性心力衰竭、心肌梗死、嚴重心肌病變或心瓣膜病、惡性心律失常、完全性左束支傳導阻滯、電解質紊亂及預激綜合征等病史。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查 采用美國GE公司的T2100型運動平板儀，運動方式采用Bruce或改良Bruce方案。運動終點指標：心率達到預測目標心率； ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.2mV；運動中出現典型心絞痛癥狀；出現嚴重心律失常；血壓過度升高，收縮壓≥250mmHg 或舒張壓≥115mm Hg；血壓或心率下降，收縮壓較運動前下降≥10mmHg，心率在1 min 內減少20 次/min；持續性心動過速；無診斷意義Q 波導聯在運動中出現ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV；持續性心動過速；無診斷意義Q 波導聯在運動中出現ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV；極度疲勞不能繼續運動或患者要求終止。陽性判定標準：運動中或運動后出現ST 段水平型或下斜型下移≥0.1 mV （于J點后80 ms 測量），持續時間≥2 min ；如運動前已有ST 段下移，則運動后ST 段在原水平上再下移≥0.1 mV；無病理性Q 波導聯在運動中或運動后出現ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV；運動中出現典型心絞痛癥狀；運動中血壓下降超過10mmHg。出現以上任意一項者即可判定為陽性。

1.2.2 DCG檢查 采用北京美高儀軟件技術有限公司生產的ECG LAB型24小時全信息記錄儀，美國DMS公司CardioScan-12分析軟件。陽性判定標準：以R 波為主的導聯上J 點后80ms處ST段水平及下斜壓低≥1mm， 持續時間≥1min， 兩次心肌缺血發作至少間隔1min； 與癥狀相對應的ST段弓背向上抬高≥0.1mV；排除體位、過度換氣或基線影響致缺血型ST段下移。

1.2.3 CAG檢查 采用日本東芝公司INFX-8000V落地式多軸單臂血管造影介入系統，行心血管數字減影-血管造影。經股動脈或橈動脈途徑采用Judkins法多體位、多角度投照，根據1975年美國心臟協會（NYHA）規定的冠狀動脈血管圖像記錄分段評價標準[1]對冠狀動脈狹窄程度的判斷采用目測直徑法，評定冠狀動脈病變支數及其程度。以管腔內狹窄≥50%為有臨床意義的狹窄，診斷為冠心病。選取至少1支冠狀動脈狹窄≥50%者為CAG 陽性；內徑狹窄<50%或無狹窄者為CAG 陰性。由兩位及以上有豐富專科臨床經驗的醫生對CAG結果作出診斷。

1.3 統計學處理

以CAG結果為標準，對TET與DCG進行敏感性和特異性計算，計數資料以例數及百分數表示，組間比較采用χ2 檢驗，P<0.05 為有統計學意義。敏感性=[真陽性/（真陽性+ 假陰性）×100%。特異性=[真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

2 結果

2.1 TET與CAG檢出CAD結果對照 TET陽性121例，陰性79例，CAG結果陽性的共102例，陰性者共98例。TET檢出CAD的敏感性為81.4%，特異性為61.2%，準確性為83.3%，陽性預測值為68.6.5%，陰性預測值為61.2。見表1。

2.2 DCG與CAG檢出CAD結果對照 DCG陽性122例，陰性78例，CAG結果陽性102例，陰性98例。DCG檢出CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，準確性為60.2%，陽性預測值為49.2%，陰性預測值為46.2%。見表2。

2.2 TET與DCG檢出CAD結果對照 TET檢出CAD的敏感性為81.4%，特異性為61.2%，DCG檢出CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，TET與DCG敏感性和特異性之間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3.

討論

近年來，CAG在臨床診斷中得到了十分廣泛的應用與發展，是目前診斷CAD的金標準。但是，作為一種有創檢查，有一定的并發癥，并且費用昂貴，患者的依從性差，導致不能作為常規檢查方法。CAD的發生率逐年上升，且發病年齡越來越年輕化，很多CAD患者因未能早發現、早診斷而失去早期治療的機會，最終發生心肌梗死等心臟惡性事件，因此，CAD的早期發現和治療就顯得尤為重要。TET和DCG是診斷CAD最常用的檢查方法之一，具有安全無創又經濟的優點，易于被患者接受，是評價心肌缺血及篩選CAD的一項重要手段。

TET通過運動增加患者的心臟負荷，增加心肌耗氧量而使已有病變的冠狀動脈因不能相應增加血供以滿足心肌代謝的需要，從而誘發心肌缺血。DCG是通過24小時持續監測患者心電活動，記錄到患者靜息及正常活動狀態下心肌缺血發作的情況，同時還可以記錄到患者合并的心律失常、心率變異等情況。TET和DCG的結果均易受多種因素影響，從而出現一定的假陽性和假陰性。本研究回顧性分析200例擬診為CAD患者的TET和DCG及CAG結果，顯示TET診斷CAD的敏感性81.4%，特異性為61.2%，與張存新[2]等的報道結果基本一致。DCG診斷CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，與李艷榮[3]的報道結果基本一致。TET診斷CAD的敏感性和特異性比DCG高，兩種檢查方法比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中TET陽性而CAG陰性患者共38例，出現這種假陽性的原因可能如下：①植物神經功能紊亂導致心肌對血液中兒茶酚胺的敏感性增高而出現非特異性的ST-T異常[4]；②冠脈微血管病變（coronarymicrovascular disease，CMD），約有1/3 的女性患者存在心絞痛癥狀和（或）心肌缺血表現，但無阻塞性冠心病，與冠脈微血管病變有關。絕經后女性由于雌激素受體α的表達，破壞血管內皮功能，引起冠脈微血管病變[5]；③某些藥物或疾病，心肌橋等會導致假陽性出現。本研究中有19例患者TET陰性而CAG陽性，出現假陰性的原因可能是：①冠脈病變程度較重，范圍較大，但對應部位的心電向量相互抵消，造成體表心電圖ST-T無明顯改變或改變較輕，或者雖然冠脈病變較重，但已建立了良好的側支循環；②冠脈病變程度較輕，狹窄范圍較小，心臟代償功能不受影響；③心率反常增快很快達到目標心率導致運動量不足，使心肌缺血不能表現出來。本研究中DCG陽性而CAG陰性患者共62例，出現這種假陽性的原因可能與患者的情緒、體位、進食、吸煙、飲酒等因素有關，也可受心肌肥厚及冠脈痙攣等因素影響，出項假陽性。本研究中有24例患者DCG陰性而CAG陽性，出現假陰性的原因可能是冠脈單支病變、心肌缺血范圍小、或靜息狀態下未能引起心肌ST缺血樣改變。

雖然CAG可直接顯示冠脈結構的變化但對于冠脈痙攣、冠脈微血管病變等所致心絞痛的診斷及引起狹窄斑塊性質的界定有一定局限性。TET通過運動心電圖表現心肌局部供血情況，檢出CAD的特異性較低，但敏感性較高，較能準確評價CAD的缺血情況。TET雖然無創，但是有一定的適應證，檢查時要嚴格掌握好適應證，避免誘發心肌梗死或者惡性心律失常的發作。DCG敏感性低于TET， 但能夠提供心肌缺血晝夜節律的信息， 可監測心肌缺血在日常生活中的發作規律、持續時間及缺血程度，亦能準確記錄心律失常。而且，動態心電圖監測也適合因軀體疾病、周圍血管疾病或肺部疾病而不能運動的病人。TET和DCG檢查均可有效診斷CAD，且TET敏感性和特異性均高于DCG，臨床實際工作中可根據患者的具體情況，選擇合適的診斷方法，評價其結果時應綜合分析以提高準確性。

參考文獻：

[1] Bruce R A，McDonough J R. Stress testing in screening for cardiovascular disease [J].Bull N Y Acad Med，1969， 45： 1286 - 1288.

[2]張存新，毛積分，李孝華等.運動平板試驗診斷無癥狀心肌缺血的臨床價值[J].武警醫學，2012，23（7）：596-598.

[3]李艷榮.動態心電圖與冠狀動脈造影診斷冠心病價值的對比分析[J].中國社區醫師，2012，21：258-259.

[4]李穩慧，楊俊.同時運動平板試驗?QT 離散度檢查對冠心病診斷價值的研究[J].中國心臟起搏與電生理雜志， 2009，16（ 4） ：276-278.

[5]Nallur Shivu G，Abozguia K. Relationship between Coronary Microvascular Dysfunction and Cardiac energetics Impairment in Type 1 [J]，Circulation March，2010，16：1209-1216.