手掌掌側遠1/3部動脈穿支筋膜瓣的解剖及臨床應用

[摘要]目的：探討手掌掌側遠1/3部動脈穿支筋膜瓣在指掌側組織缺損修復中應用的可行性，為臨床應用提供解剖和理論依據。方法：通過10例新鮮手部灌注標本解剖，在顯微鏡下觀測手掌掌側遠1/3部動脈穿支數目、外徑、分布范圍，并據此設計以動脈穿支為蒂的掌遠1/3部皮下筋膜組織瓣，修復近、中節指掌側組織缺損。結果：掌遠1/3部動脈穿支總數為（19.3±4.3）條，每條指總及指固有動脈每側有3.25±1.19條動脈穿支，各動脈穿支起始處外徑介于0.10～1.03mm，平均外徑為（0.46±0.10）mm。穿支血管橫行生長，相互吻合，形成橫向血管吻合和縱向鏈型動脈弓，可營養長約4cm的橫向或縱向筋膜組織瓣，可修復近側指間關節周圍，最遠達中節指骨遠端的指掌側缺損創面。結論：手掌掌側遠1/3部動脈穿支吻合成網，應用局部動脈穿支筋膜瓣可Ⅰ期修復手指近、中節組織缺損，在功能和外觀上取得良好效果。

[關鍵詞]手掌；動脈穿支；筋膜瓣；應用解剖

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1143-03

手部皮膚、皮下淺筋膜層較薄，血管、神經、肌腱組織表淺，外傷后深層組織容易外露，多需通過皮瓣或筋膜組織瓣轉移修復創面。但對同時伴有指掌背側皮膚損傷，難以應用指背、掌背部皮瓣患者，或同時伴有手掌掌側創面，不愿增加額外切口患者，我們嘗試應用手掌掌側遠1/3部動脈穿支筋膜瓣，修復手指近側指間關節周圍復雜組織缺損，尤其是燒傷后掌指及近側指間關節屈曲畸形矯正后新增創面。目前關于筋膜組織瓣解剖及應用的研究已較為深入，涉及筋膜瓣血供及靜脈回流的問題也已有相關試驗研究[1]，但關于手掌掌側遠1/3部動脈穿支筋膜瓣解剖及血供模型的研究仍未見報道。為證明掌遠1/3部動脈穿支筋膜瓣應用的可行性，我們進行了相關實驗研究。實驗證明手掌掌側遠1/3部動脈穿支吻合成網，應用局部動脈穿支筋膜瓣可Ⅰ期修復手指近、中節組織缺損，在功能和外觀上可取得良好效果。

1 材料和方法

1.1 新鮮手部標本10例，標本均采用紅色乳膠經橈、尺動脈插管灌注，用以顯示動脈的分布。手術顯微鏡（Leica M520 F40）、顯微器械、普通手外科手術器械、游標卡尺（精確度為0.01mm，哈爾濱量具刃具集團有限公司數顯卡尺）、數碼相機（佳能50D）（圖1）。

1.2逐層剝離手掌掌側皮膚、淺筋膜、掌腱膜組織，在10～20倍手術顯微鏡下顯露手掌掌側遠1/3部指掌側總動脈及指掌側固有動脈，觀測該部位動脈分支數量、直徑、營養范圍及穿支間交通吻合情況和可切取筋膜瓣的面積。

2 結果

2.1 手掌掌側遠1/3部解剖特點：掌遠1/3部皮膚厚約1.5mm，有纖維條索與掌腱膜層相連，并將脂肪組織分隔成網格狀。掌腱膜中央束于掌遠1/3部向遠側分為4條增厚的腱前束。在掌骨頭平面，掌腱膜止端與掌淺橫韌帶及指蹼間韌帶近側圍成指蹼間隙。掌腱膜表面淺筋膜脂肪層厚約4～5mm，并通過指蹼間隙與深層筋膜組織聯系（圖2）。

2.2 手掌掌側遠1/3部血供特點：手掌掌側遠1/3部血管豐富，三條指掌側總動脈均于掌指關節平面淺出掌腱膜表面，并于距指蹼邊緣1.0cm處分為左右側指固有動脈。各指掌側總及固有動脈走行過程中分出多條橫向皮膚筋膜穿支動脈，根據解剖數據掌遠1/3部動脈穿支總數介于14～28條，平均（19.3±4.3）條，平均每條指掌側總動脈橈、尺側有（3.25±1.19）條動脈穿支，各動脈穿支外徑介于0.10～1.03mm間，平均外徑為（0.46±0.10）mm（圖3）。

2.3 各動脈穿支間交通情況：指掌側總及指固有動脈穿支血管橫向生長，在走行過程中分別向上、下方發出次級分支。上、下血管穿支來源各次級分支間相互吻合，形成縱向鏈型動脈弓（圖4）；相鄰指掌側總動脈來源，相向走行穿支血管末端相互吻合，形成橫向血管交通，兩者交叉構成交通豐富的立體血管網。各動脈穿支皮膚分支在真皮下層相互交通，形成復雜血管網，為掌部皮瓣提供了良好血供（圖5）。

2.4 掌遠1/3部筋膜瓣切取范圍：利用縱向鏈型動脈弓交通，可于掌遠1/3部設計長達4cm縱向皮下筋膜組織瓣（圖6～8）。利用相對走行動脈穿支間血管吻合，可設計最長達4cm的跨指的橫向皮下筋膜組織瓣（圖9～11）。以指總及指固有動脈近指蹼處皮膚筋膜穿支血管為旋轉軸點，可修復近側指間關節周圍，最遠達中節指骨遠端的指掌側缺損創面。

3 討論

筋膜系列組織瓣的出現，是繼肌肉系列組織瓣（肌皮瓣、肌瓣、肌蒂肌瓣等）之后組織瓣外科的又一大發展，為帶蒂組織瓣移位術的臨床應用提供了一類新的選擇。

皮下筋膜組織瓣與普通皮瓣比較，有獨特優點[2]：其較筋膜皮瓣更柔軟，伸展性和適應性好，與創面貼合更密切；術后滲血面積大，出現靜脈回流障礙機會較少；筋膜瓣切取后，供區皮膚可Ⅰ期縫合，無需植皮；對有肌肉、肌腱、神經和血管等深部結構暴露的創面，可提供良好的軟組織覆蓋，防止組織粘連。

筋膜組織瓣根據血供來源可分為三類：隨意型筋膜瓣、含鏈型血管筋膜瓣、含軸型血管筋膜瓣。四肢體被組織的血供，主要來自深層動脈干發出的肌間隔（隙）穿動脈，穿動脈在深筋膜的表面發出3～5個放射狀的分支，包括向上的升支、向下的降支和水平的橫支[3]。其中相鄰穿支動脈的升、降支之間的吻合最為豐富，在深筋膜表面形成環環相扣的縱向鏈式吻合血管叢[4]。據張世民[5]報道，順鏈式血管縱軸向切取的皮下筋膜組織瓣， 長寬比，介于2.7～5.1：1，平均為3.5：1，大于隨意型筋膜瓣的1.8：1。因此，選取合適的鏈式筋膜組織瓣，可適當延長筋膜瓣的長度，保證筋膜瓣的血液供應。

手掌可分為掌中部、大魚際區和小魚際區三部分，其中掌中部又分為掌側遠1/3部和掌心部[6]。2001年Omokawa[7]報道以環指固有動脈為蒂，應用掌遠1/3部橈側半皮瓣可修復環指末節皮膚缺損。據Omokawa研究，掌遠1/3部皮下筋膜疏松脂肪較多，有8～15支指掌側總動脈或固有動脈皮膚穿支，直徑約0.1～0.5mm；以指固有動脈為蒂，掌遠1/3部可切取5cm×3cm大小的皮瓣。2007年孫文海[8]曾報道應用指掌側V-Y推進皮瓣修復五例手指屈曲攣縮畸形，皮瓣最大推進距離達3cm。但目前國內有關手掌掌側遠1/3部筋膜瓣研究的文獻較少。

本實驗通過手部乳膠灌注標本解剖，測得掌遠1/3部各指掌側總及固有動脈穿支血管總數介于14～28條，平均為（19.3±4.3）條；平均每條指掌側總動脈橈、尺側分別有（3.25±1.19）條動脈穿支。各動脈穿支外徑介于0.10～1.03mm之間，平均外徑為（0.46±0.10）mm。所測得穿支血管數較Omokawa多，管徑亦較粗。上述結果不同考慮為人種差異，及動脈灌注壓力差異所致。

實驗中測量手掌遠側1/3部皮膚至掌腱膜腱前束間筋膜組織厚約4～5mm；掌心部掌腱膜逐漸增厚，皮下筋膜層厚約3mm。利用同一指總動脈各穿支間縱向鏈型動脈弓為蒂，可設計順應血管走向，長約4cm，寬約2cm縱向筋膜組織瓣，旋轉后可修復近側指間關節掌側創面；若利用相鄰指總動脈同一水平穿支血管間橫向血管交通，可切取橫跨2指長約4cm，寬約2cm的皮下筋膜組織瓣，旋轉后可修復近側指間關節掌側創面。如以指總及指固有動脈近指蹼處皮膚筋膜穿支血管為旋轉軸點，并攜帶部分掌中部筋膜組織，轉移后可覆蓋遠側指間關節水平創面。

手掌遠側部指總及指固有動脈穿支無伴行靜脈，筋膜瓣血液主要通過筋膜內毛細靜脈血管回流，術中需仔細操作，減少組織損傷。另外皮下筋膜脂肪瓣不含皮膚組織，需氧組織較少，且筋膜瓣面積較大，靜脈回流不暢時，短時間內可通過引流組織滲血，保證筋膜瓣存活。

手掌部皮膚真皮下層血管網豐富，相互間吻合成網狀，為掌部皮膚提供了良好血供。筋膜瓣移植后供區表面皮膚可原位縫合，避免了供區皮膚缺損。但筋膜瓣切取后，局部皮神經損傷，掌部供區皮膚短期內會有麻木感。手掌遠側1/3部筋膜瓣轉移術后，局部較周圍組織稍凹陷，可游離周圍淺筋膜組織適當填充。根據5例手指掌側瘢痕攣縮畸形病例瘢痕松解筋膜瓣轉移植皮術后隨訪，術后半年左右掌遠1/3部筋膜瓣供區感覺逐漸恢復，凹陷外觀亦逐步改善。松解術后手指外觀及功能均得到較好恢復，在臨床上證明了掌遠1/3部筋膜瓣應用的可行性。

[參考文獻]

[1]張世民，劉大雄，張連生.遠端蒂皮瓣的血液循環特征及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志， 1998，16（2）：103-105.

[2]侯春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海：上海科學技術出版社，2000：32-39.

[3]張世民，顧玉東，侯春林.四肢皮神經營養血管皮瓣的基礎與臨床研究進展[J].國外醫學·骨科學分冊，2003，24（5）：262-265.

[4]Chang SM，Hou CL.Chain-linked directional yascular plexuses of the integument and link-pattern vascularized flaps in distal Extremities[J].Plast Reconstr Surg，1998，101（7）：2013-2015.

[5]張世民，徐達傳，顧玉東.鏈型皮瓣的血管基礎及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2004， 22（1）：13-16.

[6]丁自海.手外科解剖學圖鑒[M].濟南：山東科學技術出版社，2007：263-266.

[7]Omokawa S，Tanaka Y，Ryu J.Anatomical consideration of reverse-flow island flap transfers from the midpalm for finger reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2001，108（7）：2020-2025.

[8]孫文海，王增濤，朱小雷.指掌側推進皮瓣修復手指屈曲攣縮畸形[J].中華整形外科雜志，2007，23（3）270-271.

[收稿日期]2013-04-20 [修回日期]2013-06-15

編輯/張惠娟