手背逆行筋膜皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復中的應用

[摘要]目的：探討利用手背逆行筋膜皮瓣修復在手指皮膚軟組織缺損的臨床效果，提高手術成功率。方法：對本院收治的35例患者38指，其中合并骨折11例，指神經損傷12例，肌腱斷裂8例，缺損面積最小2.5cm×2.0cm，最大5.0cm×3.0cm，所有病例均應用手背逆行筋膜皮瓣修復進行修復。其中7例吻合皮瓣的皮神經和手指斷端的指神經，重建指腹感覺。結果：本組35例，皮瓣面積最大為4.0cm×1.8cm，最小為1.5cm×1.2cm，蒂寬1.0～1.5cm。除2例皮瓣遠端缺血、壞死，經處理后二期愈合外，其余筋膜皮瓣全部成活。隨訪1年，外觀滿意，手指伸屈功能恢復良好，指腹兩點辨別覺4.0～8.0mm。結論：本方法具有保留手指長度、手部外形良好、皮瓣成活率高，手術操作簡便，不犧牲主要血管，住院時間短等優點。

[關鍵詞]手背筋膜皮瓣；皮膚軟組織缺損；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1151-03

手的結構精細，功能復雜。外傷時常伴有不同程度的皮膚軟組織缺損，合并肌腱、神經缺損以及骨外露，如治療不當，將直接影響手的功能恢復和患者的生活質量，我院自2007年8月至2012年8月，應用手背逆行筋膜皮瓣修復手指不同部位皮膚缺損35例38指，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組35例患者，其中男21例（23指），女14例（15指）；年齡19～51歲。損傷因素：切割傷5例，電鋸傷11例，擠壓傷19例。其中拇指4指，食指13指，中指11指，環指4指，小指6指。伴骨折11例，指神經損傷12例，肌腱斷裂8例。均行手背逆行筋膜皮瓣修復，其中行皮瓣皮神經與指神經吻合7例，皮瓣最大面積4.0cm×1.8cm，最小面積1.5cm×1.2cm。蒂寬1.0～1.5cm。

1.2 手術方法：采用臂叢麻醉，不驅血上止血帶，徹底清創，清除污染物及失活組織，骨折先行克氏針或微型鋼板內固定，修復斷裂肌腱。皮瓣設計：根據手指的缺損部位及面積，測量缺損面積及遠端至掌指關節水平的距離，以掌指關節水平為旋轉點，旋轉點約在指蹼中點上下1.5cm，依據相應旋轉距離于手腕背皮神經的走向為中軸設計相應大小皮瓣。皮瓣切取與修復：根據皮瓣設計，切開皮膚及皮下，于皮下游離皮下組織筋膜蒂，切取包含或不包含皮神經在內的筋膜蒂皮瓣，依靠筋膜層的鏈狀血管叢供血，筋膜蒂寬約1.0～1.5cm，經切開的隧道旋轉修復手指創面，并將皮瓣的皮神經與手指斷端的指神經顯微吻合，重建皮瓣的感覺，供區直接縫合。

2 結果

除2例皮瓣遠端瘀黑及部分壞死，經高壓氧及換藥后二期愈合外，其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。術后隨訪6～12個月，皮瓣顏色紅潤、質地柔軟、外形飽滿，指間關節活動范圍正常，指腹兩點辨別覺4.0～8.0mm（圖1～3）。

3 討論

手指皮膚軟組織缺損的修復方法較多，治療上除保留手指長度及外形美觀外，還需盡量恢復感覺及活動功能。臨床已有多種成熟的皮瓣修復，而且效果肯定[1]。以往常采用含知名帶血管皮瓣修復手部缺損[2-4]，但此類術式對解剖要求高，且手術醫師必須具備嫻熟的顯微外科技術基礎，限制了此類手術的開展。

3.1 本術式特點：本方法與常規應用腹部帶蒂軸型皮瓣相比，具有一次手術成功、痛苦小、住院時間短、費用低等優點。皮瓣設計為就近原則，色澤和質地相近，而且手背皮下組織較薄，皮瓣不臃腫，外形及功能滿意，符合外露器官的美容修復要求，此為本技術的創新點之一。該皮瓣尚可設計成帶皮神經的皮瓣，與受區神經缺損或損傷的神經吻合，可以恢復受區的感覺功能，此為創新點之二。本組行皮瓣皮神經與指神經吻合7例，均獲成功，隨訪1年，感覺恢復良好，指腹兩點辨別覺4.0～8.0mm。

3.2 皮瓣成活機理：手背筋膜皮瓣不含知名血管，嚴格意義上講，成活皮瓣的大小，蒂長均受比例限制，但本組皮瓣成活基本沒有問題，其成活原理可能是：手背動脈除食指背側島狀皮瓣由第一掌骨動脈發出外，其它四指均為掌深穿支與腕背動脈網共同形成，位于伸肌腱深面，骨間肌淺面，這些小動脈在筋膜層形成豐富的血管網，靜脈回流與掌側有較多的吻合支，血運豐富，保證筋膜皮瓣成活[5]。

3.3 皮瓣靜脈回流問題：本組患者所采用的皮瓣是由手背逆行筋膜蒂提供血運，該皮瓣不含知名血管，容易發生靜脈回流障礙，如對筋膜蒂淺靜脈干處理不當，易發生靜脈回流不暢，腫脹甚至壞死。本組有6例曾于術后3天內出現高度腫脹，部分出現水泡，發紺，經抬高患肢，拆除部分縫線，加壓包扎后順利愈合。2例遠端也因為回流障礙發生部分壞死，也說明該皮瓣的靜脈回流是皮瓣成活的關鍵[6-7]。所以剝離皮瓣時應注意包括筋膜全層，小心切取，避免筋膜層的毛細血管損傷致皮瓣血運障礙，皮瓣蒂部應避免隧道過窄受壓及蒂部受到牽拉，影響血運，術后予抬高患肢、持續保溫以及改善微循環，有條件可行高壓氧療等措施均有利于皮瓣成活。

[參考文獻]

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[收稿日期]2013-04-15 [修回日期]2013-06-08

編輯/張惠娟