可視剪除法治療腋臭的臨床觀察

[摘要]目的：探討一種既可以治療腋臭，又達到腋窩手術部位外形美觀，瘢痕增生不明顯，且無功能影響及并發(fā)癥發(fā)生的治療腋臭的方法。方法：手術以切除的皮膚及皮下組織中的病理檢查結果為指導，去除手術范圍內一層皮下脂肪組織，翻轉皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加壓包扎。結果：本方法用于37例病例，大汗腺清除較為徹底，效果持久，并發(fā)癥較少，切口美觀瘢痕不明顯。結論：此腋臭治療方法，療效肯定、腋窩外觀滿意。

[關鍵詞]腋臭；大汗腺；分布；切除術

[中圖分類號]R758.74 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1153-03

腋臭是一種常見病、由腋窩部位頂泌汗腺（俗稱大汗腺）異常分泌所致，手術治療腋臭的方法[1-2]較多，但術后易復發(fā)及術后并發(fā)癥影響了手術效果。筆者參照手術切除的腋窩皮膚、皮下組織的病理學檢測結果，去除手術范圍內一層皮下脂肪組織，然后翻轉皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加壓包扎，可以達到治療較為滿意的結果，值得臨床推廣。

1 臨床資料

2011年1月～2012 年3 月，我科門診及住院手術的腋臭患者共37 例（男6 例，女31 例），均為雙側，其中腋臭首次治療26例、腋臭再次手術11例。年齡18～39歲，以青年女性居多，平均年齡26.2歲。女性患者避開月經(jīng)期。

2 方法

2.1 病理研究確定大汗腺的分布范圍及層次：在腋臭手術中，于腋窩中間部位切取長條狀皮膚及皮下脂肪組織送病理檢查。病理閱片可見（如圖1），大汗腺分布于：真皮深層、真皮與脂肪交界區(qū)、皮下脂肪淺層。并以后兩者部位分布數(shù)量較大。大汗腺導管開口于毛囊漏斗部，腋臭大汗腺分布的范圍與腋毛的分布范圍基本相同，腋毛分布范圍外側0.5cm以內為大汗腺所分布區(qū)域，二者在數(shù)量與密度上大致相同，腋毛濃密處，大汗腺分布密集[3]。

2.2 手術方法：患者取仰臥位，雙上肢外展。常規(guī)腋窩備皮，距腋毛分布范圍外側1cm，用手術皮膚劃線筆標記手術范圍，常規(guī)碘伏消毒，用1%利多卡因局部阻滯手術切口，用0.25%利多卡因，1：200 000 腎上腺素及0.9%氯化鈉溶液混合成的局麻液在腋窩術區(qū)做局部腫脹麻醉。在腋窩術區(qū)中部作1～2 個橫切口，其中腋毛分布范圍廣者作二個橫切口，間隔距離為2.5～3.5cm，腋毛分布范圍正常及偏小者于腋窩中部作一個橫切口。切口長為2.5～4.5cm具體視腋毛分布的寬度而定。切開皮膚，在真皮深層以下鈍銳結合分離至手術范圍劃線處，視患者腋窩部位脂肪分布情況，分離至手術范圍線處，去除手術范圍內一層皮下脂肪組織（如圖2）。皮瓣縫牽引線后翻轉皮瓣，直視下以組織剪將手術范圍內皮瓣真皮深層大汗腺及毛囊球均予以剪除，皮下血管網(wǎng)周圍及真皮深層分布有大量大汗腺，如果擔心修剪的皮膚太薄會造成皮片壞死及影響皮片成活，則會遺留真皮下血管周圍大汗腺和真皮內大汗腺，所以為徹底祛除大汗腺。翻轉皮瓣后修成表面無脂肪及皮下組織的全厚皮甚至厚中厚皮片狀。紗布填塞后，細致檢查有無出血點，并給予相應結扎及電凝止血。此時可靠近手術部位，基本聞不到腋臭氣味，如仍然有腋臭氣味存在，仔細檢查是否存在大汗腺及皮下脂肪去除不徹底的情況。創(chuàng)面用過氧化氫、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，用配50ml針筒的粗針頭于皮片上大致間隔1cm打孔，以利引流，剪除切口邊緣皮膚約2mm，3-0 縫線間斷縫合切口同時與基底固定縫合2針。在切口兩側術區(qū)中間部位，貫穿皮膚與基底縫合各1～2針以固定皮片（如圖3）。在手術范圍外，用1-0線縫合打包線，術區(qū)外用凡士林紗布、碘伏紗布及醫(yī)用棉打包包扎。然后外加敷料，自粘彈力繃帶加壓包扎固定。術后5 天換藥，7天拆線。

3 手術效果

本組37例患者隨訪1年，腋臭氣味消失，未見腋臭復發(fā)。切口Ⅰ期愈合35例，為94.5%。無皮膚壞死、血腫發(fā)生，術后皮膚切口邊緣壞死2例，發(fā)生率為5.5%。經(jīng)換藥治療后治愈，切口瘢痕隱蔽、細小、腋窩外觀無明顯異常，不影響雙上肢功能活動，腋毛只有少量生長（如圖4）。

4 討論

腋臭產生的原因是腋臭患者腋窩分布大汗腺，又稱頂泌汗腺或頂漿汗腺。因此，腋臭治療的關鍵是腋窩大汗腺的徹底清除。腋臭的手術治療從最初的將帶有大汗腺的腋窩皮膚梭型切除，直接縫合。后因術后腋窩部位瘢痕較大。逐漸改進為腋窩大汗腺的清除和破壞。筆者參照手術切除的腋窩皮膚、皮下組織的病理學檢測結果，去除手術范圍內一層皮下脂肪組織，然后翻轉皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加壓包扎，可以在直視下最大限度地去除大汗腺組織，既治療徹底、又恢復順利。現(xiàn)討論一下本術式的有關問題。

4.1 腋臭手術后的復發(fā)問題：由于既往對大汗腺的分布了解不夠，腋臭手術后，患者再次來告知手術無效是令醫(yī)生十分尷尬的事。要想腋臭手術不復發(fā)，腋臭手術就必須徹底清除大汗腺，首先必須了解大汗腺所在的層次，筆者通過對腋窩部皮膚、皮下組織病理標本的觀察，可見在腋窩部真皮深層及皮下有大汗腺的導管及腺體（圖1）。大汗腺多分布在真皮深層與皮下交界處，亦有在皮下淺層脂肪中，在表皮下1.7～3.7mm 的范圍內，腋臭癥大汗腺腺體平均縱徑為1.8mm，橫徑為0.3mm，為粉紅色粟粒樣物[3]。因大汗腺導管開口于毛囊漏斗部，并與毛囊在數(shù)量和密度上分布一致[4]。毛囊分布及破壞情況能間接反映大汗腺分布與破壞情況，去除大汗腺后，殘余毛發(fā)可輕易拔出。腋臭治療的手術范圍應略大于腋毛分布區(qū)，一般為腋毛外1cm。若腋窩氣味較大可以手術范圍擴展到腋毛區(qū)外1.5cm。大汗腺的分布對手術治療腋臭具有很強的指導意義。

4.2 手術中去除術區(qū)范圍一層皮下脂肪組織的必要性：常規(guī)腋臭手術一般可以考慮到手術范圍擴大到腋毛區(qū)外1cm，一般也會在皮膚與皮下組織或皮下脂肪組織之間分離，然后翻轉皮瓣，剪除皮瓣內表面的大汗腺，甚至也把皮瓣修成全厚皮片，但是對一些大汗腺濃密，腋臭嚴重的患者，由于脂肪層的大汗腺殘留，復發(fā)在所難免。而清除術區(qū)范圍一層皮下脂肪組織，即可清除脂肪層中的大汗腺，有效防止腋臭復發(fā)，由于去除深層脂肪組織后，翻轉皮瓣剪除大汗腺也變得更加順手、容易。一般去除皮下脂肪組織厚度大概在0.5cm左右，注意在同一平面分離，防止深淺不均，損傷深部血管、神經(jīng)。消瘦患者手術切口深至深筋膜表面，可沿筋膜表面分離后，翻轉皮瓣剪除大汗腺即可。

4.3 并發(fā)癥的預防：腋臭手術的主要并發(fā)癥是皮片下血腫和手術切口創(chuàng)緣壞死[5-7]。其產生的原因主要是皮片下出、積血無法得到有效引流及控制產生[8-10]。通過術中直視下電凝及結扎止血，皮片打孔引流、打包及彈力繃帶加壓包扎妥善固定，本組病例沒有發(fā)生皮片下血腫。手術后皮膚切口邊緣壞死2 例，發(fā)生率為5.5%。采取預防切口邊緣壞死的措施有：切口兩邊縫牽引線，用來牽引皮瓣。手術中注意保護切口邊緣皮膚，必要時縫合前修剪切口邊緣1～2mm，然后縫合固定。由于整個腋窩創(chuàng)面即使打孔引流，加壓包扎。但最易集聚滲液的部位還是位于創(chuàng)面中間部位，所以手術需要更加認真仔細。一般此類手術后皮膚切口邊緣壞死可以通過換藥治愈，必要時也可以手術清創(chuàng)縫合即可。

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[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-28

編輯/張惠娟