延期植皮術修復燒傷后功能部位嚴重攣縮性瘢痕的體會

瘢痕是創傷愈合過程中必需和必然的產物，特別是深度燒傷后，瘢痕增生較為常見，嚴重的功能部位瘢痕攣縮畸形不但影響外觀，也可引起功能障礙，對于不能通過皮瓣轉移和利用擴張器來治療的病例，本文作者采用延期植皮術來矯正這種由嚴重攣縮性瘢痕引起的畸形，取得滿意效果，現在總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2010年8月～2013年2月我科收治的燒傷后瘢痕攣縮畸形并嚴重功能障礙的患者39例，年齡5～32歲，其中男性21人，女性18人，瘢痕分布于頜頸胸部位，以及腕、肘、肩、膝、踝等四肢重要關節。病因包含燙傷、火焰燒傷、化學燒傷，病史3月～17年。

1.2 術前準備：術前仔細檢查患者健康狀況，行X線、CT等檢查，明確無骨質破壞和關節異常；術前1天預術區域分別用過氧化氫溶液、生理鹽水清洗三遍，再用碘伏紗布包扎。

1.3 手術方法

1.3.1 Ⅰ期治療：頦頸胸瘢痕患者，采用靜脈復合麻醉。切除瘢痕組織后，使頭盡量后仰，充分松解攣縮的頸前、頸側組織。對病程較長，伴有頸闊肌攣縮者，可切斷頸闊肌，頦頸角復位。創面止血后用脫細胞異種真皮覆蓋創面，多層紗布墊包扎，石膏托固定。

四肢關節瘢痕攣縮患者，驅血后上止血帶。若皮源充足，則切除關節區域的全部肥厚性瘢痕直達深筋膜的平面；通過關節部位的瘢痕切除時，切線作成鋸齒狀，以最大限度防止術后直線瘢痕導致關節再次屈曲畸形；徹底松解攣縮帶，并修整凸起的脂肪，手法復位畸形的關節，將關節逐漸向與攣縮相反的方向伸展或屈曲，使其接近正常的關節活動度，創緣四周及底部的緊張纖維組織予以切斷，同時避免關節囊撕裂、肌腱和血管束的外露。嚴重關節畸形一次不能徹底復位者，可待Ⅱ期手術中再進一步復位。

對于攣縮嚴重、歷時較久的患者，伴有深部組織神經肌肉等的攣縮，根據具體情況分別考慮肌腱延長或切斷，關節囊切開，側副韌帶切除，或關節牽引，成形或融合等手術，關節伸展后，待行Ⅱ期手術。

1.3.2 Ⅱ期治療：Ⅰ期術后一般3～5天進行Ⅱ期手術植皮。去除創面敷料，清洗消毒創面，若有殘余的粘連性瘢痕和（或）關節畸形矯正不徹底者，予以再次修復。根據創面大小選擇合適供皮區，取中厚皮片或者刃厚皮片，移植到上述創面，間斷縫合固定皮片，紗布打包加壓包扎，用石膏固定于對抗攣縮的位置。術后10～12天拆線，觀察瘢痕攣縮松解程度和皮片成活情況。皮片成活良好者，盡早進行功能鍛煉。

2 結果

2.1 總體情況：患者皮片成活率達94.8%。關節畸形被完全矯正。手術后功能恢復、外觀滿意度等效果好。術后隨訪患者2月，隨訪34人，失訪5人，隨訪患者中，其中15例植皮邊緣伴有不同程度瘢痕變硬，色素沉著，但功能活動無影響，19例植皮區域有色素沉著，瘢痕較柔軟，功能部位活動良好，術后遠期效果滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：男，8歲， 雙下肢會陰部燒傷后瘢痕攣縮畸形，行走受限，Ⅰ期手術時切除部分瘢痕，用脫細胞異種真皮覆蓋創面，4天后行Ⅱ期手術，清洗創面。用電動取皮刀在右側胸部取中厚皮片，1：3拉網，擴大皮源后移植于創面上，多層紗布包扎，彈性繃帶加壓，10天后更換敷料，皮片存活好（圖1）。

2.2.2 病例2：男，15歲，左手背、前臂伸側燒傷后增生性瘢痕5年入院。Ⅰ期手術切除增生性瘢痕，用脫細胞異種真皮覆蓋創面，5天后行Ⅱ期手術。用電動取皮刀在右股部外側取中厚皮片，移植于創面上，10天后更換敷料，皮片全部存活（圖2）。

3 討論

3.1 20 世紀60 年代初期，英國的Innes 首先提出延期植皮術的概念并應用臨床。延期植皮術過去多用于外傷后不健康創面、清創后創面或某些燒傷削痂創面的治療[1]，隨著不斷嘗試，發現用于燒傷后重要功能部位瘢痕的治療可獲得滿意效果。針對深度燒傷愈后發生的功能部位的嚴重瘢痕攣縮畸形，傳統的治療方法是切除瘢痕、解除攣縮，盡可能糾正關節屈曲畸形，Ⅰ期大張皮片移植，但關節周圍若有厚而硬的瘢痕形成， 瘢痕攣縮及關節變形嚴重， 常規整復時易出現關節囊撕裂、肌腱和血管神經束外露，畸形整復后的創面大而不規則， 難以找到合適的皮瓣修復方法[2]。此外，因瘢痕粘連嚴重，術中出血多，病情不平穩等諸多因素，僅靠一次手術，瘢痕攣縮松解可能不徹底，直接影響術后效果。還有部分患者肢體攣縮嚴重或攣縮時間過久，除瘢痕的攣縮外，還可能伴有皮下軟組織、周圍韌帶、肌腱等組織的攣縮，Ⅰ期手術矯正不能達到理想效果，導致術后功能改善不明顯。

3.2 延期植皮術用于治療燒傷后重度關節畸形已經有學者進行了嘗試，并取得良好效果，其適應證主要為嚴重的功能部位瘢痕攣縮畸形，也可用于燒傷和整形外科的其他復雜創面。筆者選擇合適的病例采用延期手術植皮治療，所選39 例燒傷后重度關節畸形患者皮片成活率達94.8%，術后隨訪效果較好。認為延期植皮術的優點主要體現在以下幾個方面：

3.2.1 皮片成活情況：植皮片下血腫是引起植皮失敗的主要原因，尤其在指（趾）蹼、指（趾）背等血運豐富、不易包扎的部位瘢痕切除后創面多有廣泛滲血造成止血困難，即使加壓包扎，也難免有部分患者出現皮下血腫。如果行Ⅰ期植皮，可能發生出血量大的情況，而且實際操作中也很難達到徹底止血[3]。二次手術時很大程度上可以避免這樣的問題，因為Ⅱ期植皮時間是一般是在Ⅰ期手術后3～5天，此時創面已基本度過了出血活躍期，減少了皮片下血腫的發生，而且創面延期后免疫活性細胞增多，抗感染能力強， 創基纖維蛋白和滲出的血漿纖維蛋白增加， 有利于皮片與創面緊密粘[4]，而且初次手術后通過加壓包扎起到止血作用，同時再次手術時，可以清除血腫，再次止血[5]，從而提高了皮片成活率。

3.2.2 治療效果：Ⅱ期手術時，對于Ⅰ期手術瘢痕松解不徹底者，可以行二次手術予以再次松解，同時也為畸形關節進行再次矯正提供了機會，減少了關節囊撕裂、肌腱和血管神經束外露情況發生，而且皮片成活率和成活質量均明顯提高，術后關節畸形能達到較為理想的效果。此外，Converse[6]等證明創面形成48h后，毛細血管發芽已經開始，因此向皮片內生長的速度加快，縮短了皮片移植的血漿營養期， 使新植皮片血運重建的速度明顯加快。因此延期植皮的厚中厚皮、全厚皮皮片成活過程中少有水皰出現， 愈合后表皮無壞死， 無遺留明顯的淺表瘢痕， 顏色及外觀優于非延期植皮， 這對功能和外觀的恢復非常重要。

3.2.3 安全方面：采用分期手術，每次手術時間短， 降低了手術的危險性[7]，特別是在患者為老年人或者伴有心肺疾病的情況下，分期手術有明顯的優勢，而時間的縮短相應的也降低了麻醉的危險性。此外，國外學者研究證明在創面形成2天后進行延期植皮，受床的自凝機能明顯增強，有效地減少了電凝等止血方法造成的額外組織壞死，潛在地減少了術后感染發生的機會。

3.2.4 費用方面：分期手術治療，兩次手術和麻醉費用。雖然延期手術比Ⅰ期手術多一次麻醉費用，但由于時間短，且在切除病變時可預先注射腎上腺素鹽水，從而避免了因過多失血所帶來的輸血等相關治療費用，而且Ⅰ期手術多存在大小不等的血腫，其愈后形成的瘢痕使得手術效果受到不同程度的影響[6]，再次手術也會增加費用負擔。另外，手術分期進行，不需要過多手術人員，一定程度上也節約了醫療資源。

綜合來看，延期植皮術治療深度燒傷后功能部位攣縮性瘢痕，分期手術時間短，手術操作精細， 皮片成活率高， 治療效果可靠。但究竟是選擇Ⅰ期植皮，或者Ⅱ期植皮，應根據病情的嚴重性來定，不能一概而論，同時加強術前與患者和家屬的溝通，延期手術植皮不一定要作為常規方式。

[參考文獻]

[1]黎鰲.燒傷治療學[M]，2版.北京：人民衛生出版社，1997：207-208.

[2]李江，王標，陳明福，等.延期皮膚移植術在燒傷后中度關節畸形整復中的應用[J].實用美容整形外科雜志，2002，13（4）：184-186.

[3]龐淑光，葉勝捷，陳如俊，等.延期植皮治療手背深度燒傷184例臨床觀察[J].疑難病雜志，2008，7（2）：108.

[4]千艷紅.燒傷休克期切痂植皮術前術后護理[J].中國誤診學雜志，2004，4：1147.

[5]李慧群，李平.手部深度燒傷延期植皮86例治療體會[J].亞太傳統醫藥，2009，5（1）：57.

[6]Converse JM，Smahe IJ，Ballantyne DL.Inosculation of vessels of skin graft and host bed[J]. Br J Plast Surg，1985，28（4）：274-282.

[7]崔正軍，岑英，姜宇祿.延期植皮術在燒傷后重度瘢痕攣縮畸形修復中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2007，21，（2）：217-219.

[8]韓軍濤，謝松濤，王洪濤，等.延期植皮術在面頸部畸形修復中的應用[J].中國美容醫學，2010，9（19）：1267-1269.

[收稿日期]2013-04-21 [修回日期]2013-06-07

編輯/張惠娟