耳后聯合筋膜皮瓣全耳廓再造的臨床研究

[摘要]目的：探討顳頂筋膜瓣、耳后筋膜瓣兩瓣（簡稱：耳后聯合筋膜瓣）包裹Medpor支架行先天性小耳畸形全耳再造術的方法和效果。方法：手術分為兩期：Ⅰ期 采用顳淺動靜脈頂支為血管蒂的島狀筋膜瓣，植入殘耳乳突區耳后剝離的皮下腔穴，然后植入皮膚擴張器與耳后筋膜皮瓣進行同期同步擴張；Ⅱ期 取出擴張器，將擴張耳后聯合筋膜皮瓣包裹Medpor支架行全耳廓再造術。結果：38例患者中，經6個月～3年的隨訪，再造耳形態結構穩定，顏色與周圍皮膚相近，微細結構清晰，顱耳角良好與健耳對稱。結論：該方法既可解決覆蓋支架的難題，又將手術并發癥減少到最低限度，避免支架外露。是目前較為理想的全耳廓再造術的一種新方法。

[關鍵詞]耳后聯合筋膜瓣；擴張皮瓣；耳廓再造

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1161-03

耳廓再造術一直是整形外科醫生面臨的技術難題之一，其主要的是具備合適的支架和支架覆蓋的良好筋膜皮瓣。目前所采用的技術是利用耳后乳突區皮膚及自體肋軟骨再造耳廓，但常見的假體外露等并發癥。多年來，人們致力于這一基本方法進行研究。而我院自2001年以來，采用顳頂筋膜瓣植入殘耳乳突區皮下，與耳后筋膜皮瓣進行同期同步擴張，形成耳后聯合筋膜皮瓣覆蓋耳支架，獲得滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組患者共38例，男性12例，女性26例；年齡6～25歲，其中6～12歲者22例，13～17歲者8例，18～20歲者6例，21歲以上者2例。左側耳13例，右側耳25例，均為先天性小耳畸形。小耳甲腔型者3例，耳甲腔型者6例，無耳者3例，耳垂型小耳畸形者26例。

2 手術方法

2.1 Ⅰ期手術：聯合筋膜皮瓣的制作及擴張器置入。設計以顳淺血管為蒂的顳頂筋膜島狀瓣，用多普勒探測出顳淺動脈的主干及其頂支、額支的走行方向，并標記線沿線切開，顯露顳淺筋膜瓣，切斷其額支，保留頂支，將制作形成顳頂筋膜瓣通過皮下隧道引至耳后乳突區。在乳突區剝離腔穴剝離范圍：前至殘耳根部，后為發際內1.5cm，上至發際線內2.0cm，下至乳突下緣最低處，平健耳垂下方。將制作的顳頂筋膜瓣植入耳后乳突區剝離好的腔穴內，并展平。然后，將50ml腎形擴張器植入腔穴內，擴張器下放置引流管，分別縫合切口。術后3天拔出引流管，10天拆線，術后7天開始注水，每周注水2～3次，每次約5ml，容量為50～80ml，總量不超過120ml，約30天完成注水，維持1個月擴張靜息期，然后行Ⅱ期手術。

2.2 Ⅱ期手術：耳支架制作及耳后聯合筋膜皮瓣覆蓋耳支架。①耳支架雕塑：用透明膠片描繪健耳為參考其大小，將Medpor耳支架雕刻、塑形及拼接成耳支架。將雕塑成形的耳支架用0-4絲線縫合固定于殘耳根部相應部位的深筋膜上，使耳支架的位置、線軸及顱耳角與健耳相一致；②聯合筋膜皮瓣覆蓋支架，在耳后乳突區沿擴張皮瓣后下方做切口，與發際交界處及擴張皮瓣下1/3呈C形切開，將擴張器取出，皮瓣向前掀起，形成一個蒂部在前的擴張超薄的耳后聯合筋膜皮瓣，覆蓋耳支架的前面與后面，包裹耳支架，殘耳垂移位利用覆蓋支架的下端，將聯合筋膜瓣切緣與耳支架周緣筋膜組織緊密縫合固定，縫合耳周緣的皮膚，置放負壓引流管，從耳垂下方引出，在負壓吸引下耳支架輪廓細微結構清晰可見。再造耳用棉墊后適度壓力包扎、負壓管接引流瓶持續吸引，5天后拔出引流管，術后10天拆線。

3 結果

本組38例患者術后均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，皆獲成功。經3個月～3年隨訪，再造耳耳輪、對耳輪、耳舟、三角窩、耳甲腔等細微結構清晰、質地柔軟、皮膚顏色、形態和位置、大小，顱耳角均與健側耳基本相一致。無支架外露、耳廓外形滿意，如圖1～4。4 討論

4.1 全耳再造的手術方法改進：全耳廓再造術一直是整形外科醫生具有挑戰性的技術難題之一。自20世紀60年代以來，所采用技術是在Tanzer、Brent為代表的耳廓再造技術[1]，一直是治療先天性小耳畸形最經典手術方法，應用最普遍的技術。目前所引用的技術是在此術式的基礎上，通過改進后的方法，而且已成功用于先天性小耳畸形的治療。此后，1992年B Brent提出了自己的4期術式，1990年和1994年，O Fukuda S Nagata分別提出了2期術式。這些術式不僅由于手術次數過多.而且需要時間長，同時形成較多的手術瘢痕使患者難以接受[2]。直到20世紀80年代，隨著皮膚軟組織擴張器技術在整形外科的廣泛應用，人們再次重視認識到應用擴張法行耳廓再造。但這種方法手術效果開始并不理想，隨著越來越多先天性小耳畸形患者采用這種技術行耳廓再造，手術效果也得到提高[3-6]，手術方法也在不斷改進，使這一技術逐漸走向成熟，但耳支架外露的幾率較高。因此，我們采取擴張耳后聯合筋膜皮瓣，Medpor支架成功的為38例先天性小耳畸形行全耳廓再造術，獲得較滿意效果。

4.2 耳后聯合筋膜皮瓣的優點：全耳廓再造術的皮瓣選擇，目前主要有：乳突區皮膚擴張法[7]，和顳筋膜瓣法[8]。許多學者均報道了各自利用皮膚擴張法外耳再造的手術經驗[9-10]。單純耳后擴張皮瓣易并發假體外露。顳淺筋膜瓣皮片移植法，耳臃腫，膚色于面部有明顯差異。為此，我們設計顳頂筋膜瓣移植于耳后乳突區皮下，耳后筋膜皮瓣，進行同期同步擴張，成為二合一的耳后聯合筋膜皮瓣，覆蓋耳支架，行全耳廓再造術，獲得成功，效果滿意。該筋膜瓣是預制技術，是最熱門的研究領域，其意義在于原不存在知名血管的部位，可通過引進帶血管的組織或血管束來作為攜帶組織，通過血管新生或血循環的改造重建等方式，從而形成以攜帶組織為血管蒂，可以帶蒂轉移或形成吻合血管的游離皮瓣[11]。耳后聯合筋膜皮瓣的優點是：①耳后聯合筋膜皮瓣既能有效解決耳后乳突區皮膚不足的難題，又能夠良好的覆蓋耳支架[12]，而且質薄、均勻、韌性好；②耳后聯合筋膜瓣是顳頂筋膜瓣與耳后筋膜皮瓣兩瓣的聯合，血供豐富。而單純一層皮瓣易導致皮膚局部缺血壞死，支架外露。本組病例無一例支架外露；③將顳頂筋膜瓣轉移到耳后乳突區與耳后筋膜皮瓣，同期同步進行擴張增加了皮瓣轉移時的血運和存活性，足以供應全耳廓再造之需；④耳后聯合筋膜皮瓣轉移覆蓋方便，就近取材，而切口完全在發際線內，供區隱蔽，膚色與面部及殘耳相接近，外形滿意；⑤本術式成功的設計理念是：耳后聯合筋膜皮瓣經擴張后，血管再生，血供豐富，能夠提供足夠的皮膚覆蓋物，能夠提供外耳再造成形的微細結構同時還能形成理想顱耳角需要，完全可以包裹支架，還能有效的降低皮瓣壞死、假體外露等并發癥的風險[13]。

4.3 全耳再造支架選擇及注意事項：全耳廓再造術，其手術要點是令人滿意的支架和支架所需要的可靠覆蓋物。耳支架材料包括異體軟骨、自體軟骨、人工材料。前者異體軟骨因免疫排斥反應而在臨床棄用。后者自體肋軟骨有一定強度和彈性，有較強的抗感染能力及自身修復性能，無排異，故為首選。但切取自體肋軟骨可增加手術創傷和痛苦，還可能發生胸部并發癥之弊，而且雕刻難度較大，兒童期自體肋軟骨量有限。人工材料，我們選用Medpor材料，具備逼真的耳廓形態，無毒性、組織相容性好[14]。且可避免采取自體軟骨而導致的胸部畸形和附加損傷[15-16]。但是Medpor材料的支架質地偏硬，易假體外露。因此只要了解Medpor材料的生物特性、掌握手術操作的各項環節要素、選擇合適有效地假體覆蓋物，可將手術并發癥減少到最低限度。本組病例無1例假體外露，顯示了該支架的優點。

注意事項：①耳后聯合筋膜瓣血供加強保護，嚴防耳后動脈主干受損以保此區筋膜層血供，尤其是顳淺筋膜蒂的血供；②顳頂筋膜瓣預先轉移植入于乳突區耳后皮下，在轉移時要防止血管蒂受壓和扭曲；③埋置擴張器時，分離范圍需大于缺損范圍，應將殘耳邊緣分離與耳后皮瓣同時進行擴張；④支架應與殘耳根部精確對合并進行牢靠固定，避免術后瘢痕攣縮而導致耳廓及顱耳角變形；⑤覆蓋的皮膚經擴張后比較薄，包扎不宜過緊，以防皮瓣壞死；⑥再造耳術后3個月內避免受壓，避免假體支架斷裂及再造耳形態改變。

本術式為耳后聯合筋膜皮瓣，為雙層結構組織，覆蓋假體可避免外露，既解決了覆蓋物難題，又充分體現了Medpor假體的優點，而且避免切取自體肋軟骨增加的痛苦和損傷。是目前全耳廓再造較為理想的新方法。

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[收稿日期]2013-03-13 [修回日期]2013-05-24

編輯/張惠娟