婦產科臨床教學引入循證醫學教育模式的研究

摘 要 循證醫學是遵循科學證據的醫學，強調臨床研究證據、醫師專業技術和病人價值、愿望相結合。將循證醫學的理念、思維和方法引入臨床實踐較強的婦產科教學中，有助于培養醫學生的人文精神、綜合分析能力和創新能力，使醫學教育變為一種終身教育，促進醫學生的素質發展。

關鍵詞 循證醫學 婦產科 教學方法

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A

循證醫學（evidence-based medicine， EBM）是基于證據的醫學，是指臨床醫生在獲得患者準確的臨床依據的前提下，根據自己所具備的臨床經驗和知識技能，結合患者的價值和愿望，通過分析找出患者的主要臨床問題，如診斷、治療、預后、康復等，采用最新最佳的方法制定出最適合該患者的治療措施。①②③④⑤目前，隨著醫學模式由生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，循證醫學作為一種與傳統教學模式不同的學習方法，不單是一種新的臨床醫學教育觀，更是一種新式高效的有助于終身學習的臨床教育模式。筆者依據目前國內外開展循證醫學教育的現狀，結合婦產科臨床教學特點，著重探討在婦產科臨床教學中引入循證醫學理念的重要性及意義。

1 婦產科教學現狀

目前，我國國內的婦產科教學仍延續著傳統的教學模式，基本是根據疾病的特點系統地加以講授，每個疾病依照定義、病因、病理生理、臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷和治療的順序依次進行習慣性的灌輸，教師以教學大綱為基礎，采用以課堂教學為主，臨床實踐為輔進行教學，主要突出教師、課堂及教材3個中心，注重知識的完整性和連貫性，強調對教科書上的知識的牢固掌握和應用，不重視學生自主學習和創新能力的培養。然而，婦產科作為實踐性很強的學科，僅僅單純記憶其所有的診斷指標、治療原則是遠遠不夠的，因為婦產科與基礎醫學及其他臨床學科聯系緊密，學科間交叉甚多，需要掌握大量的信息內容。此外，從一名臨床醫師的角度而言，臨床思維和判斷的實際能力要比單純的信息記憶能力更為重要。因此，在這種教學模式下培養的學生基礎理論雖強，但主動創新的學習能力匱乏，綜合分析和解決問題的能力欠缺，進入臨床后實際操作能力偏低，欠缺與患者溝通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能適應當今的醫療環境。

2 在婦產科臨床教學中引入循證思想的重要性

循證醫學教育作為目前一種新式高效的終身學習的醫學教育模式，其核心是將現有最好的臨床研究證據和醫師個人的臨床專業知識與患者的選擇結合起來并應用于醫學教育。⑥它與傳統的教育模式不同，主要以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療， 有助于激發學生學習熱情和自主學習能力，提升臨床分析思維，靈活運用基礎知識并善于與他人協作，因此，這樣的教學模式非常適合實踐性很強的婦產科教學中的使用，其優勢見于以下幾個方面：（1）有利培養學生臨床思維能力。婦產科病種繁多，臨床表現各異，有時與教科書上的描述并不完全一致。在教學中引入臨床實際案例，把學習置于現實情境中，通過對病例分析，小組討論以及教師的引導，讓學生學會發現問題、分析問題并解決問題，從而培養正確的臨床思維能力。（2）有利于提高學生自主學習的能力。面對現實案例，單憑教科書上的知識解決問題，學生往往感到力不從心，這就需要學生查閱相關文獻資料，尋找答案，拓展了學生的知識面的同時也擺脫了傳統教育模式下對教科書的強記硬背進行灌輸的知識獲取方式。（3）有利培養學生人文關懷。婦產科面對的患者群體比較特殊，需要醫師更細致操作和更體貼的關懷。循證醫學的核心理念之一就是在治療中充分考慮患者的價值和愿望，充分體現對患者的關愛和尊重，其中蘊含的豐富的人文精神有利于提高醫學生對患者的理解和愛心，促進醫患的溝通，減少醫療事故的發生。⑦（4）有利促進教師隊伍素質的發展。將循證醫學引入婦產科教學中，不但改進了目前的教育理念，也對教師的教學能力提出更高的要求。首先，教師要充分學習循證醫學的基本知識，理解循證醫學的思維方式，并靈活運用到教學當中。其次，教師必須具備與時俱進的知識更新理念，熟練地掌握英語閱讀、統計軟件的使用和文獻查閱的能力，能夠對現有的教學內容不斷地修正、補充，才能充分發揮循證醫學教學模式下作為引導者的作用。因此，婦產科教學中引入循證醫學的教學思維是促進師生共贏的教育模式。

3 婦產科教學中應用循證醫學教育模式的措施

3.1 改變教師隊伍的傳統教育觀念，強化循證醫學教育模式的學習

教師是循證醫學教育中的實施者和引導者，因此教師必須首先從思想上了解循證醫學教育模式的必要性，認識到傳統的教學模式最終會被循證醫學教學模式取代的趨勢，并通過各種方式學習和掌握循證醫學的理念和知識，提高自身的專業素質，與時俱進更新基礎理論，在教學實踐中靈活運用循證醫學的教育方法。

3.2 在傳統的理論教學中穿插循證醫學教學模式

在理論教學中選用典型的病例設立情境模式，讓學生根據自身掌握的知識，結合患者的個人愿望和價值，在課后通過多種方式獲取資料，從中選用最佳最新的治療方式。如選取一典型的宮頸癌病例讓學生進行分析，包括如何正確判斷宮頸癌的臨床分期，根據現有的醫療設備和技術條件以及病人的具體情況，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎癥、癌癥的類型及病人的經濟水平等，選取最為適合的治療方式。由于學生知識面有限，在處理具體病例時必然會產生各種疑問，問題的解決就是循證醫學獲取證據的過程。授之以魚不如授之以漁，教師通過介紹相關的循證醫學數據庫和網絡資源，如pubmed、springerlink數據庫、中國循證醫學Cochrane中心數據庫（cEBM/CCD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術期刊網、維普數據庫及萬方數據庫等，讓學生獲取所需的循證醫學證據。由于網絡資源豐富，種類繁多，價值不一，教師還要向學生傳授如何正確評價文獻的真實性和臨床可靠性，選擇最佳的參考文獻，從而有效快速的獲取所需知識，了解相關疾病最新的研究動態，更新知識體系，擴展知識面。通過一系列證據的獲取，教師組織學生模擬病區醫師進行病例討論，應用科學的、準確的評價方法，對論據的可靠性、有效性及臨床實用性進行綜合評價，確定最佳論據，指導臨床實踐。

3.3 在臨床實踐中延續循證醫學思維的培養

如何讓學生在臨床實踐中發現問題，分析及解決問題，是醫學教學中的最終目的。在臨床實習中將學生進行分組，每組4～5名學生，由一名主治醫師及一名住院醫師擔任實習指導工作。首先，由每組主治醫師根據目前管床病人中出現的疑難病例和治療難點提出問題，然后在住院醫師的指導下，讓學生通過文獻檢索查找最新最佳的證據，并對證據的可靠性進行評價，結合本身的專業知識、病例的特點和患者個人的價值及愿望提出最終的診斷或處理。最后，在各組主治醫師的主持下對學生的檢索過程和途徑進行全面系統的評價，包括學生是否能正確評價文獻的真實性和臨床價值，是否能將文獻結果和患者的具體情況相結合，是否是目前最新最佳并且是最適合患者的治療方式等方面進行評價，幫助學生更好地將理論知識運用到實踐中，提高學生的學習積極性，掌握終身學習、自我引導的方法。

3.4 在畢業課題設計中強化循證醫學的理念

對于畢業課題方向選擇是婦產科學的學生，相關的帶教老師與學生一起對目前的婦產科治療方面的熱點和難點進行探討，按照需要解決問題的需要采用正確的檢索策略和途徑全面尋找相關證據，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和可靠性，幫助學生運用研究證據，并結合臨床專業知識及醫療設備的條件，選擇合適的研究方案和統計學分析方法，如腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的臨床對比研究、不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤的療效觀察等，培養學生基本的科研思維，拓寬科研思路，強化循證醫學的理念。

臨床醫學的發展，需要不斷的提高臨床醫師的實踐技術及科研能力，而這一提高并不能完全局限于學校的專業知識灌輸，需要長期的努力才能完成。我們的醫學教育應尋求在有限的教學時間里教會學生如何自我引導及自我教育的方法，使學生樹立學無止境的理念和掌握終身學習的能力。因此，在醫學教育中引入循證醫學的教育模式是非常必要的，有助于徹底改變目前傳統被動的教育模式，使整個醫學教育向更理性更科學的方向發展，更有助于培養具備臨床思維能力、科研、創新和開拓能力多方面結合的復合型醫學人才。

注釋

① 唐雯.將循證醫學理念引入高等醫學教育的思考[J].中國高教研究，2010.2：90-91.

② Zimerman AL.Evidence-based medicine： a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：71-6.

③ 吳一龍，楊學寧.循證醫學與臨床研究[J].循證醫學，2001.1（1）：1-4.

④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine： partners in clinical education as well as in clinical practice， BMC Med[J].2013 Feb 15；11（1）：40.

⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine： a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：4-8.

⑥chez-Mendiola M， Kieffer-Escobar LF， Mar-Beltr S，etal ， Teaching of evidence-based medicine to medical students in Mexico： a randomized controlled trial. BMC Med Educ[J].2012 Nov 6；12：107.

⑦ Talaulikar V， Nagarsekar U. Evidence-Based Medicine： An Obstetrician and Gynaecologist's Perspective. J Obstet Gynaecol India[J].2012 Apr；62（2）：146-53.