ADHD治療方案研究添加初探`

摘 要 本文從作者與ADHD兒童2個月時間臨床觀察出發，對ADHD的基本特征、診斷、臨床表現、病因和發病機理，做了簡單介紹，結合當前較成熟研究結果與實際以該兒童治療為出發點進行展開對ADHD的治療方案與改進進行初探。

關鍵詞 ADHD 藥物治療 心理治療

中圖分類號：R749 文獻標識碼：A

注意障礙性多動（Attention deficit hyperactivity disorder）簡稱ADHD，是一種在兒童和青少年時期頗為常見的行為障礙。患病男女比例在3：1左右，并隨年齡增加減少（Swanson JM et al. ，2000）。在每一所小學，都有這樣的孩子，它們無法安靜的坐著，無法完成作業，總也無法按書序輪，也無法讓自己的注意力集中一兩分鐘。初發期一般在5歲以前，主要表現為與年齡不相稱的注意力長時間的、持續性不集中，以及不分場合的過度活動，情緒沖動、任性，并常伴有認知障礙和學習困難。

1 個案回顧

王小建（化名），9歲，小學四年級學生，由于成績較差，無法跟上學校進度，其母送至我處，在暑期給予輔導家教。兩個月輔導期間，上課時間總是坐立不安，不停的動，常東張西望或發呆，很不專心聽講，喜歡插嘴，和我閑聊一些與學習無關內容，愛打岔。布置的作業拖拉，常以忘記為由，課堂上做時又會邊玩邊做，作業很亂很臟，不愛惜書本和作業紙張，上課輔導時常出現少作或做錯現象，經常由于題目看不全導致題目不會做。文具和書本經常帶不齊全，忘帶現象常發生。但反應很快，很聰明，比較靈活，有跳躍性思維。經了解，王小建平時愛和同學打架，常把同學打的鼻青臉腫，課上一半會突然鉆到桌子底下，上課經常睡覺或與同學閑聊或發呆。課間時間喜歡從樓梯上跳下跳下，爬樹翻圍墻，愛與同學打架，自稱是學校里的小老大。起的很早，一般5點就會自然醒來。不太受孩子歡迎，朋友不多，調皮搗蛋，喜歡搞破壞。在家時間也會與其姐姐打架爭吵，父母比較偏愛小建，但常被他行為激怒而打他。

2 關于ADHD

2.1 ADHD臨床表現

活動過多：（1）精力特別旺盛。在家里，他們爬高鉆地，翻箱倒柜，又蹦又跳，經常闖禍。（2）不服從老師管教。在托兒所、幼兒園里，不斷更換或毀壞玩具和小人書。（3）不與小朋友合作。與小朋友游戲時不按游戲規則進行，隨心所欲，常搗亂，不受小朋友歡迎。（4）攻擊性強。常常攻擊其他小朋友，挫折閾值低，對別人善意勸告聽不見去，好發脾氣，受不得一點委屈，對動物殘忍，經常破壞家里和公共的財物，難以管教。（5）睡眠問題多。常常入睡困難、睡眠淺、容易驚醒，有時一直在床上玩耍到深夜也想睡覺，睡眠時間比同齡人少。

注意集中困難：容易受環境影響而分散，對于來自各方面刺激幾乎都起反應，不能過濾無關刺激，因為注意力集中時間短暫。上課時由于專心時間短，老師布置的作業常聽不清，以致做作業時常遺漏。

沖動任性：缺乏克制力，常對一些不愉快的刺激作出過度的反應。

學習困難 ：智力水平大都正常或接近正常，在臨摹畫時，往往分不清主體與背景關系，不能分析圖形的組合。

品行障礙：表現為攻擊行為或不符合道德規范及社會準則的行為，如打人、損物、辱罵、說謊、逃學等。

2.2 ADHD診斷

確定ADHD五項標準：（1）癥狀程度：至少符合注意力不集中、沖動等6個癥狀，至少6個月。（2）癥狀出發年齡：起病于7歲前（多在三歲左右），多數在年齡更大時發現；3～5歲精力充沛易沖動，看護人筋疲力盡；小學三年級左右，注意力不集中，完成作業很困難；初中仍不能完成作業，情緒低落，對獎懲沒有反應，發脾氣，說謊，違反紀律；高中時違反紀律，無秩序感，攻擊謾罵家長老師；一般情況沖動易被發現，且被老師家長高估問題嚴重性，注意缺陷不易被發現，且會被低估嚴重性，且會伴有更嚴重學習困難。（3）癥狀呈現情境：至少要在兩個情景中出現：學校，家庭，社交場所（工作場所）。（4）癥狀對功能影響：學習成績達不到平均智力水平；無法記住家庭作業；不能準備好學習材料學習用具；不能做好課堂筆記；不能完成學習任務；沒有朋友；不能解決與同伴沖突。（5）排除其他精神、心理、生理原因：低血糖、貧血、糖尿病、甲狀腺癥狀、睡眠及呼吸困難、過敏、鋅鎂攝入量等因素。

DSM-IV的ADHD的癥狀可以分為三類：缺乏注意、活動過度和沖動。缺乏注意：不注意細節，犯粗心的錯誤；難以保持注意；對于他人說話漫不經心；不能聽從指示或完成任務；難以組織行為；避免參加要求持續的努力和注意力的活動；經常丟東西；容易分心；記憶差。活動過度：手腳亂動，坐立不安，在不適宜的時候離開座位或東奔西跑，難以從事比較安靜的活動。沖動：在別人說話時大嚷大叫，在等待輪到自己時沒有耐心。

2.3 ADHD危害

2.3.1 對個人危害

造成了學習困難，由于跳躍性的思維，不能堅持聽完老師上課內容，王小建暑期的重新學習，浪費大量時間和精力，并且即使很努力學習成績也上不去，易造成習得性無助。攻擊性行為，很難在群體里與同學朋友相處，大家都不喜歡他，害怕他，沒有與群體有一個很好的溝通，對集體團隊與人合作無法習得，對以后的社會適應等造成很大障礙。無法感受到集體的溫暖和友情的關愛，易造成冷漠的個性對他人的忽視。這種行為是一種惡性循環，周圍人越不理解自己越遠離周圍群體，邊緣化，冷酷，對人際和個人發展造成很大障礙。且成年生活會被兒時的不良的學業成績留下印記。根據DSM-3-R軸I上的診斷，ADHD到成人時，主要有四大類：（1）ADHD殘留癥狀；（2）反社會人格障礙；（3）酒依賴；（4）癔癥、焦慮癥和一些類精神分裂癥。

2.3.2 對家庭的危害

父母大量精力集中于照顧孩子，并且沒有很好的效果，影響父母情緒，使父母漸漸喪失對孩子很好的自信，降低對孩子的期望。親職功能下降，孩子的“屢教不改”，使父母傷透了心，無助失望，阻礙了和孩子之間很好的溝通，大量精力的偏移使工作精力和社會功能下降，由此引發的家庭功能失調，經濟問題，情感問題，夫妻之間的溝通互動等相繼出現。家庭與工作的平衡被打破。使整個家庭的情緒狀態處于悲傷和過度緊張，給家庭帶來嚴重負擔。

2.3.3 社會的危害

與王小建類似的行為影響了學校正常的課堂紀律，老師教學以其其它同學的學習。給學校環境增添不安全因素，如攻擊行為和對共財物的破壞。其行為也會導致他成人期的障礙，人際不良人際暴力等會一直持續從而導致在成人期職業和社交上的問題。

2.4 ADHD的病因和發病機制

（1）生物學因素：輕微腦損傷，圍產期感染、鉛中毒、外傷、剖宮產等。遺傳因素，1/4家長也有多動癥歷史，80%是由遺傳性造成。神經系統的成熟遲滯，80%ADHD兒童至少有三種“輕微”癥狀，如活動笨拙、語言困難、肌肉不規則。

（2）環境因素：家庭因素，如父母離異，家庭收入，經濟貧困，住房擁擠，父母過于挑剔或缺乏管教等；學校因素，老師的忽視，同學的敵視看不起等。社會因素，如不良社會環境和不良社會導向。

（3）病理機制：最近用PET研究發現多巴胺的受體密度與兒童發育有關。多巴胺存量不足，腦內接受多巴胺的受體和釋放的量遠低于常人。與大腦前額葉的不活躍有密切關系。有證據顯示基因病理有密切關系（J Stevenson， 1992）。

3 個案簡析

綜上所述，根據CCMD-3，他滿足以下至少四項診斷標準：（1）學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；（2）上課很不專心聽講、常東張西望或發呆；（3）做作業拖拉，邊做邊玩，作業又臟又亂，常少做或做錯；（4）不注意細節，在做作業或其它活動中常常出現粗心大意錯誤；（5）丟失或特別不愛惜東西；（6）在日常生活中常常丟三落四。（7）與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；（8）做事難于持久，常常一件事情沒有做完，又去干別的事情。有注意障礙。根據CCMD-3，他滿足以下至少四條診斷標準：（1）需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去；（2）上課時常小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話；（3）話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答；（4）十分喧鬧，不能安靜的玩耍；（5）難以遵守集體活動的持續和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待；（6）干擾他人的活動；（7）好與小朋友打斗，易與同學發生糾紛，不受同伴歡迎；（8）容易興奮和沖動，有一些過火的行為；（9）在不適當的場合奔跑或登高爬梯，好冒險，易出事故。有多動。而且他的沖動性遠遠超過了他這個年齡的正常水平。大多數小學生至少能夠安靜的坐上一會，玩一些需要耐心和注意力的游戲，并且能夠抑制住沖動行為，例如上課時突然鉆到桌子底下或突然跳起來和朋友聊天。王小建做不到這些，他的行為具有被驅使和混亂的特征，伴隨著一個接一個的怪念頭。類似王小建這樣的兒童在學校里常常表現很差，因為他們不能集中注意力或者使自己安靜下來，他們沒有學會老師正在教授的內容，因此學業表現低于其智力水平。與其它孩子關系很差，常遭其他孩子直接拒絕。在與同伴交流時，沒有組織性，不能完成任何任務。

4 DHD的治療與應對策略

關于ADHD治療目前主要有兩大類方法：藥理學方法（通過興奮藥物）、行為學方法（通過社會心理學干預）（S.L Smalley， et al. ，1998）。

4.1 藥物治療

藥物治療可以：（1）促進多動兒童思考，改善對沖動行為的控制；（2）減少煩躁不安；（3）改善社會交往技術；（4）改善認知行為；（5）改善精細運動的共濟。有時可以改善特殊的學習困難，然而不伴有ADHD癥狀的學習困難兒童，用藥幾乎無效。高劑量改善認知功能和注意力，低劑量改善行為、社交技能和對沖動的控制。藥物70%有效，現行利他林、哌醋甲酯等能夠刺激大腦不夠興奮的地方時中樞神經興奮的藥；托莫西汀是現行非常有效的非興奮性藥。注意：吃藥時要補充足量蛋白質才能承受藥物；藥物的副作用可能會出現食欲不振、急躁、失眠、胃痛等。

4.2 心理治療

行為控制技術：（1）環境控制：減少兒童周圍分心因素，處于比較有持續的環境中，可以將小建的房間布置進行調整，在書桌上盡量少放物品，房間設置不要太花，靠近學習的地方簡單干凈。教室里位置與老師進行協商，安排在老師注意的地方。在課后學習時可以放一些輕音樂，便于其集中注意力；（2）行為控制：常使用間歇強化技術，其中正強化適用于較大兒童；消退技術適用于較小兒童；懲罰技術可用于危險較為麻煩行為。利用角色扮演技術，治療該類行為是教每個人停下來，看一看，聽一聽，想一想，通過語言的自我指導，角色扮演，自我獎賞和自我表揚的方法，改善和矯正患兒行為問題。

教育干預：（1）家庭中：在患兒的家庭內，父母的頻繁責備兒童的問題行為，父母與ADHD兒童之間缺乏明智或中肯的批評。父母需要了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學習如何選擇較合理的期望水平。父母給孩子鼓勵，同孩子平心靜氣的交談，共同制定出他們能夠做得到的具體要求和獎勵措施，并與老師取得練習，每天進行評定，每周做一次小結，凡有進步的地方就給與肯定和鼓勵，凡是達到獎勵標準的承諾就要及時兌現。提醒孩子，由于ADHD兒童的自我控制能力差，容易忘記自己的承諾而再犯，因此，事前提醒可使孩子避免再犯，有利于孩子建立良好的循環。學習建立良好的方式限制某些行動，指導兒童完成一些家務勞動并負一定的責任。學習前后一致的、正確性的、有效的行為矯正方式。記住“我不能”和“我不愿”區別；給孩子明確積極的暗示；多用強化，少用懲罰；給與及時反饋；教給情緒的覺察和控制技術；花一些時間為孩子制定計劃并實行監督；使用一些問題解決技巧為孩子做示范。（2）學校中：不對孩子貼上落后呢或學習遲滯的標簽，老師可以安排有同情心的小伙伴與其做同座位，經常與ADHD兒童互動，鼓勵孩子多參加班級活動和體育活動，為ADHD兒童提供完成社會化的環境。與ADHD兒童建立良好的師生關系，在學校全面按指導來做事情，鼓勵ADHD兒童參加軀體訓練項目，如拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運動、游泳、網球等項目，使軀體的外觀和感覺處于良好的狀態，并且不采用團隊評定法，使其能更主動的參與多方面活動。來促使ADHD兒童更好的自我控制，自尊和自律，增強自信心。上學期間合并用藥，使這類兒童在學業中發掘自己的潛力，幫助他們提高學業成績，使學業水平與智力水平保持一致。

4.3 整體治療

藥物治療、行為控制技術、教育干預結合，健腦操，飲食計劃等。

5 一些注意

近年來研究發現，患ADHD的兒童多數存在“感覺統合功能失調”（指大腦不能將來自身體各部分的感覺信息進行充分的加工整理），城市中林立的高樓剝奪了孩子們與綠地的接觸。一些母親為保持體形而要求剖腹產，使孩子失去了惟一一次經過產道擠壓獲得觸覺的機會。運動，讓孩子在嬉戲中獲得安靜，應讓ADHD兒童經常參加體育鍛煉和嬉戲活動，如走平衡木、剪紙、擺積木、走迷津、蕩秋千、玩各種球等，為他們提供看、聽、聞、觸摸等機會，從中得到各種感覺輸入，并且統合好這些感覺，做出適應性反應，幫助他們正常發揮潛在學習潛能。父母和老師要知道孩子的多動不是故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動作，為其創造一些合法的活動機會和安靜的環境，盡量避免可能引開其注意力的刺激源，注意多發現ADHD兒童的優點，并創造機會讓其重復發揮，增加孩子的自尊心和自信心。

目前不少學者利用EEG生物反饋儀方法治療，長期效果令人滿意（姜榮環，2002）。

參考文獻

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