社區高血壓患者規范管理效果及影響因素研究

[摘要] 目的 探討規范管理在社區范圍內高血壓患者人群中的血壓控制效果及影響因素。 方法 運用自身對照方法，規范化的健康管理1年后對其血壓控制情況、行為生活方式、生化指標進行比較。 結果 管理1年后血壓控制率36.34%上升至50.24%，規律服藥、體育鍛煉、高血壓知識得分人數增加，高鹽飲食人數減少。BMI、病程、高鹽飲食、高脂飲食、基礎血壓分級、高血壓家族史、高脂血癥為血壓控制的不利因素。 結論 社區規范化健康管理提升了高血壓患者的血壓控制率，綜合對高血壓的危險因素干預才能減少心腦血管疾病的發生。

[關鍵詞] 社區；高血壓；規范化管理

[中圖分類號] R193 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0007-03

高血壓是嚴重危害人們健康的常見心血管疾病，是腦卒中、心肌梗死以及心、腎臟衰竭的主要危險因素[1，2]。我國目前高血壓發病率高、致殘致死率高，已經對我國人民健康和生活產生了巨大的影響。開展高血壓社區防治，采用針對性的個體健康教育，同時采用低脂飲食、增加運動量、戒煙、低鹽高鉀、減肥等才能取得良好的效果[3]。本研究將南莊鎮納入社區規范化管理410例高血壓患者作為研究對象，按照《國家基本公共衛生服務》高血壓規范管理的要求，通過推行藥物和非藥物治療，并通過建檔、隨訪、定期健康教育和體檢來主動開展對患者的危險因素管理，在為期1年的社區規范化健康管理中，對其實際效果進行評價，并找出影響控制血壓的不良因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取居住在南莊鎮5年以上35歲以上的戶籍居民，在南莊鎮各社區衛生服務站、中心醫院門診就診登記在冊、機會性篩查、重點人群篩查或體檢科健康體檢篩選的高血壓患者。入選標準：同意接受社區規范化管理，年齡在35歲以上，SBP≥140 mm Hg和/（或）DBP≥90 mm Hg，或在 2 周內服用過降壓藥，調查時血壓正常者。排除標準：繼發性高血壓患者；冠心病（<1個月）和腦卒中（<3個月）急性期，不易配合（智力、聽力、肢體活動障礙）合并嚴重疾病；預期壽命不足 1 年，個人不愿加入本項目。登記在冊共有高血壓確診患者567例，篩選出來410例正在進行相關藥物治療的患者進行社區規范化健康管理，管理時間：2012年1月～2012年12月。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 社區服務站團隊的所有醫務人員在經過統一培訓以后，調查方式為醫務人員詢問，詢問內容：姓名、性別、年齡、文化程度、職業、煙酒史、運動、飲食、冠心病、高血壓、糖尿病、用藥現狀、家族病史等，建立高血壓人員的健康檔案。

1.2.2 生化監測指標判定 血脂異常：參照1997年中華心血管學會建議的標準：TG≥1.70 mmol/L；TC≥5.69 mmol/L；HDL-C≤ 0.90 mmol/L；LDL-C≥3.62 mmol/L。超重及肥胖：采用2003年4月中國衛生部疾病控制司公布的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》的診斷標準：體質指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，18.5≤BMI<24為正常，24≤BMI<28為超重，BMI≥28為肥胖。高血壓：參照1999年世界衛生組織（WHO）的標準：收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，或既往有高血壓病史。血糖代謝紊亂：參照葉任高主編的《內科學》第6版標準：FPG（6.1～6.9） mmol/L者診斷為空腹血糖受損，FPG≥7.0 mmol/L或既往有糖尿病史者診斷為糖尿病，兩者均為血糖代謝紊亂。高尿酸血癥：參照葉任高主編的《內科學》第6版標準：血UA男性> 420 μmol/L，女性>350 μmol/L。血壓控制標準：普通高血壓患者控制在140/90 mm Hg以下，≥65歲高血壓患者控制在150/90 mm Hg。

1.2.3 行為生活方式判定 規律服藥：按醫囑服藥，每周服藥間斷不超過1 d。抽煙：每天至少吸1支，并持續1年以上。喝酒：每周4次以上，每次飲白酒80 mL或葡萄酒20 mL或啤酒330 mL。高鹽飲食：每天食鹽>10 g。缺乏鍛煉：每周運動﹤3次，﹤120 min/周。蔬菜水果攝入不足：蔬菜水果少于8兩/d。高脂飲食：植物油﹥25 g/d，有吃肥肉、內臟、油炸食品、奶油食品習慣，動物蛋白﹥2兩/d。高血壓知識得分：高血壓基礎知識3題，高血壓相關危險因素7題，高血壓并發癥相關知識2題，高血壓藥物治療相關知識、行為6題，高血壓監測知識、行為4題，生活方式3題，每題4分，共25題100分，60分合格。

1.2.4 規范化管理措施

1.2.4.1 建檔 社區衛生服務中心為其建立個人檔案，獲得患者的基本信息、高血壓的危險因素，對病程進行評估，開出針對性健康處方。在醫生指導下，選擇適合的藥物和藥量。

1.2.4.2 充分利用社區資源 每2個月舉辦高血壓防治知識講座 ，每月發送高血壓健康管理的信息到患者手機，內容包括控煙、限鹽、平衡膳食（低鹽、低脂，增加新鮮蔬菜攝入）、適度運動、控制體重等健康生活方式指導。

1.2.4.3 指派責任醫生 指派責任醫生（公衛醫師、社區護士）負責對患者進行隨訪，詢問藥物治療、飲食、運動及相關行為的干預。

1.2.4.4 開展自我管理 學習在家中測量血壓的方法，發放高血壓自我管理表，定時填寫血壓測量情況并填寫行為生活方式開展情況，按時將手冊上交責任醫生并接受隨訪指導。

1.3 統計學方法

使用軟件SPSS17.0進行分析，率的比較用χ2檢驗、計量資料用t檢驗，應用多因素Logistic分析影響血壓控制的因素。

2 結果

2.1 不同性別血壓控制情況比較

按性別進行分組，管理前后男、女血壓控制率差異有統計學意義，總的血壓控制率管理前后差異有統計學意義（P < 0.01，表1）。

2.2 管理前后行為生活方式及高血壓知識得分情況

規范化管理干預后患者規律服藥、高鹽飲食、體育鍛煉、高血壓知識得分和干預前進行對比，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。吸煙、喝酒、高脂飲食、蔬菜水果攝入不足干預后有改變，但不能認為有統計學意義（P > 0.05），見表2。

2.3 管理前后血液生化指標比較

通過1年的規范化管理，高血壓患者的總膽固醇管理前后差異有統計學意義（P < 0.05），見表3。但空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸變化不明顯，差異無統計學意義（P > 0.05），見表3。

2.4 影響血壓控制的多因素Logistic回歸分析

以血壓控制為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，BMI、病程、高鹽飲食、高脂飲食、基礎血壓分級、高血壓家族史、高脂血癥為血壓控制的危險因素。增加蔬菜水果攝入、高血壓防治知識得分越高為血壓控制的有利因素（P < 0.05），見表4。

3 討論

原發性高血壓病是我國目前居民常見慢性病之一，是引起冠心病、腦卒中發病的主要危險因素。本次實驗數據顯示，原發性高血壓的人群主要是中老年人并且大部分人員普遍文化低，以初中為主，文化程度影響不顯著，故與以往大多研究顯示文化程度為保護因素不相符。通過建檔、隨訪、年度體檢、運用各類方式對其進行教育宣傳，讓患者理解相關高血壓防治知識，幫助糾正日常的不良的生活習慣。通過規律服藥、減少鹽的攝入量、增加體育運動，使血壓控制率從36.34%上升到50.24%，低于上海普陀區61.8%[4]、杭州下城區73.8%[5]，高于南京秦淮區48.6%[5]。規律服藥從70.73%上升到90.73%，高鹽飲食從21.46%下降到15.12%，高血壓防治知識合格人數從21.22%增加到42.93%，經過1年的規范管理后取得一定成效。但其他高血壓危險因素改變不明顯，如抽煙、喝酒、高脂飲食、蔬菜水果攝入改變不明顯。血壓生化指標除總膽固醇下降外，低密度脂蛋白、尿酸、血糖下降不明顯。高血壓血脂異常人數比例達70%以上，管理后血脂變化不明顯。

中國心血管病報告2011顯示，超重、肥胖、血脂異常、家族史為高血壓的危險因素，本研究顯示，南莊鎮高血壓人群血脂異常人數高，部分有高鹽、高脂食品攝入過多等膳食不良因素，特別是食用油、紅肉攝入過多，同時又缺乏運動，導致超重、肥胖、血脂異常，與血壓控制不良非條件多因素Logistic回歸分析一致，也與國內大多研究一致[6，7]。有研究資料表明[8]，高血壓患者大多伴有血脂異常，血壓水平的下降與血脂存在關聯性。血脂異常是心腦血管的首要危險因素，高血壓患者不但要降壓，更要降血脂，才能降低心腦血管危險因素。脂肪攝入過量同時又缺少體育鍛煉，造成超重肥胖，是造成多種慢性病的基礎疾病[9]，肥胖是高血壓公認的危險因素，但是肥胖也是可以控制的危險因素。蔬菜水果攝入、高血壓防治知識的得分為血壓控制的有利因素。高血壓防治知識是血壓控制的有利因素，與張敬平[10]的研究一致，自覺采取有利于健康的行為，符合健康教育“知、信、行”理論模式。增加蔬菜水果的攝入，補充鉀、鎂離子，新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內潴留，起到預防和降低血壓的作用，鉀離子的降壓作用還與其交感神經抑制作用、血管擴張作用有關，這與近年國際提倡的高血壓DASH飲食療法效果一致[11]。

國家基本公共衛生服務高血壓管理規范區對高血壓患者有積極的作用，依靠國家行政手段對慢性病進行控制，但由于各地慢性病管理基礎薄弱，收到成效較低。本研究也顯示，雖然血壓控制率有所提高，但是高血壓的危險因素大量存在，并且難以在短時間消除。高血壓患者不但要控制血壓，還要對各種危險因素進行控制，才能總體減少心腦血管的危險因素。高血壓治療不但要重視藥物治療，更要重視高血壓的非藥物治療，消除高血壓的危險因素。高血壓患者危險因素大量存在并難以在短時間消除，這與目前社區醫生、護士、公衛醫師健康管理知識、營養知識缺乏有莫大關系，健康管理技能、營養指導技能、健康教育的技能更是缺乏。基層衛生人員對患者進行藥物治療外，缺少對重點人群進行健康教育宣傳、慢性病篩查以及對慢性病患者進行隨訪等管理技術和理念，這是全國基層衛生人員普遍面臨的教育問題[12]。政府有關部門要加大對現有社區衛生人員的健康管理知識和能力的力度[13]，國家基本公共衛生服務要加大人力的培養力度，使社區衛生服務人員成為健康管理師、營養師、心理咨詢師，才能更好開展社區防治慢性病工作。

總之，要對高血壓患者實行全面的健康管理才能收到很好的成效。

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（收稿日期：2013-05-14）