甲狀腺良性腫瘤腔鏡手術與傳統手術的臨床療效分析

[摘要] 目的 比較采用腔鏡輔助下甲狀腺手術與傳統開放甲狀腺手術的臨床療效。 方法2010年2月～2012年11月進入佛山市順德區桂洲醫院普外科行甲狀腺腔鏡手術的患者共148例，選擇同期具有可比性且行傳統甲狀腺手術的病例153例作為對照組，對比分析兩組患者的手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后疼痛持續時間、術后引流量、術后住院時間、并發癥發生率和滿意率。 結果 兩組患者一般資料差異無統計學意義（P > 0.05）。腔鏡組較之開放組，手術時間（min）、切口長度（cm）、術中出血（mL）分別為[（81.94±45.25） vs. （60.98±13.72）（P = 0.043）]、[（1.95±0.53）vs. （6.58±1.43）（P = 0.000）]、[（12.23±5.49） vs. （10.15±6.82）（P = 0.238）]；術后引流量（mL）、疼痛持續時間（h）、術后住院時間（d）分別為[（40.03±28.20） vs. （19.18±10.62）（P = 0.048）]、[（26.34±12.71） vs. （26.68±12.43）（P = 0.178）]、[（3±0.5） vs. （6±1.5）（P = 0.038）]；并發癥發生率與滿意率分別為[4.5% vs. 6.7%（P = 0.121）]、[99.91% vs. 95.23%（P = 0.010）]。 結論 腔鏡手術與傳統手術相比，在切口長度、術后住院時間和病患滿意率方面顯示出優勢，術中出血量無明顯增加，疼痛時間無明顯延長，并發癥無明顯增加。然而，腔鏡組較之開放組，手術時間明顯延長、術后引流量有所增加。腔鏡甲狀腺手術將有待進一步改良技術和進一步開展臨床應用。

[關鍵詞] 腔鏡；甲狀腺手術；良性腫瘤

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0034-03

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月～2012年11月進入順德桂洲醫院普外科行甲狀腺腔鏡手術的患者共148例，選擇同期具有可比性且行傳統甲狀腺手術的病例153例作為對照組。上述301例患者手術前行甲狀腺彩超檢查，了解判定甲狀腺結節的形態、大小、位置、數量等，通過甲狀腺無強回聲或點狀回聲鈣化的超聲特點初步診斷為甲狀腺良性疾病。所有研究對象均未觸及腫大淋巴結，并行術前手術評估，肝腎、心肺功能檢查均無明顯異常。術前可疑惡性腫瘤的患者、術中冰凍診斷為甲狀腺癌患者、有明顯手術禁忌證的患者、有嚴重基礎疾病或嚴重合并癥的患者均剔除入組。

腔鏡手術組（腔鏡組）中男55例，女93例，年齡23～ 60歲，平均37.2歲；病理診斷為甲狀腺腺瘤68例，結節性甲狀腺腫80例；單側101 例，雙側47 例；病灶直徑1.0～4.5 cm，平均3.8 cm。傳統手術組（開放組）中男66例，女87例，年齡21～59歲，平均35.7 歲；病理診斷為甲狀腺腺瘤78例，結節性甲狀腺腫75例；單側96例，雙側57例；病灶直徑1.2～5.5 cm，平均3.5 cm。兩組一般資料比較無統計學差異，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 腔鏡手術方法

1.2.1 手術路徑 患者插管全麻，仰臥位分腿位，頭微過伸，在鎖骨下3 cm至雙乳頭連線區域選擇3個Trocar（直徑5～10 mm），一般是在左或右乳頭中心偏左或偏右1 cm 做長1 cm 的橫向切口，切口均達深筋膜層下（鏡孔位置A 孔），再在左右乳暈內上緣各做一個0.5 cm的切口（B，C 兩孔）。

1.2.2 手術空間建立 分別經A、B、C 孔用注水針注人膨脹液（1∶10 000 的腎上腺素生理鹽水）200～300 mL，入左右乳頭及甲狀軟骨范圍內的皮下疏松結締組織內以利于分離及減少出血。將皮下用扁鏟及分離棒插入A、B、C孔潛行分離胸前、頸前皮下疏松結締組織層。在A 孔處置入1 cm Trocar，作為觀察孔，注入CO2氣體，壓力保持在6～8 mm Hg。

1.2.3 操作方法 分別于B、C孔置入0.5 cm Trocar，作為操作孔，用超聲刀逐步分離深筋膜下層，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳頭肌外緣。用超聲刀縱行切開頸白線，達甲狀腺包膜層，左右牽開頸前肌群，沿甲狀腺真包膜鈍性分離，充分顯露甲狀腺腺體組織，用超聲刀行甲狀腺部分切除、大部分切除或次全切除術。標本置入標本袋從A孔取出。3-0可吸收縫線關閉頸白線，甲狀腺殘端留置膠管引流一條，從左邊或右邊Trocar孔引出，接負壓袋持續負壓吸引。排空氣腔，拔出Trocar，3-0可吸收線皮內縫合Trocar孔。

1.3 傳統手術方法

患者插管全麻，仰臥頭后仰位，取胸骨切跡上方二橫指沿皮紋橫切口長約6～8 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，電刀游離上下皮瓣，縱形打開頸白線， 達甲狀腺包膜，左右牽開頸前肌群，沿甲狀腺真包膜鈍性分離，充分顯露甲狀腺腺體組織，用超聲刀行甲狀腺部分切除、大部分切除或次全切除術。甲狀腺殘端留置膠管引流一條，另戳孔引出，接負壓袋持續負壓吸引，逐層縫合術口，3-0滑線作皮內縫合，結束手術。

1.4 評估指標

分析比較兩組手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、術后疼痛持續時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、滿意率等。

1.5 統計學方法

統計軟件用SPSS12.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料數據采用均數±標準差表示采用獨立樣本t檢驗；雙側檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腔鏡組和開放組術中情況比較

腔鏡組手術過程中的手術時間和切口長度均小于開放組，差異有統計學意義（P < 0.05或< 0.01）；開放組的術中出血量少于腔鏡組，但兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2腔鏡組和開放組術后情況比較

腔鏡組術后的術后引流量多于開放組，差異有統計學意義（P < 0.05）；腔鏡組術后的住院時間少于開放組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組的疼痛持續時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3腔鏡組和開放組術后并發癥發生率、滿意率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；腔鏡組的術后滿意度（99.91%）明顯高于開放組（95.23%），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺疾病常見于女性，多發于中青年女性。甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫是常見的甲狀腺良性腫瘤。傳統的甲狀腺手術有百年歷史，其治療的安全性、有效性、費用低已得到認可，但由于容易留下頸部瘢痕并出現較多術后頸部不適、感覺異常等不良反應，給女性患者造成心理負擔。在對手術的美容效果提出了更高要求的基礎上，國內外開展了微創治療，目前，甲狀腺腔鏡手術逐漸開展并應用于甲狀腺腫物治療。目前研究普遍認為，腔鏡手術帶來了較好的美容效果，由于創傷小，患者術后疼痛減少、手術后恢復較快，并發癥有所減少，并且在一定程度上縮短了住院時間[2-5]。然而，Miccoli等[6]進行了一項前瞻性隨機研究，將頸部徑路腔鏡手術（25例）與常規手術（24例）進行對比，認為腔鏡手術在操作過程中需建立手術空間，使過程變得復雜，延長了手術時間，并且在建立空間的過程中增加了皮下氣腫的幾率，這在一定程度阻礙了其發展和推廣，并且也帶來較高的花費[4，7]。

從本研究結果來看，腔鏡組在切口長度、術后住院時間和病患滿意率方面，較之開放組顯示出優勢（P < 0.05），術中出血量無明顯增加，疼痛時間無明顯延長，并發癥無明顯增加（P > 0.05）。然而，腔鏡組較之開放組，手術時間明顯延長、術后引流量有所增加（P < 0.05）。分析原因，一是手術空間建立需要時間，目前多采用灌注CO2氣體的方法，并須提前注入膨脹液（1∶10 000 的腎上腺素生理鹽水）200～300 mL，這需要花費時間；二是在初期開展新術式，由于缺乏手術經驗，需時間進行純熟操作練習，術者和助手也需要不斷配合磨合，隨著技術的逐步成熟與對操作的熟練，腔鏡手術在操作方面時間會有所縮短。術后引流量增加考慮與術中手術空間建立另需注入膨脹液、引起結締組織疏松有一定關系。本研究采用胸前壁、乳暈徑路，該路徑具有較好的美容效果，由于切口遠離頸部，不在頸部產生瘢痕，保留了頸部美觀，在左右乳暈內上緣各作一個切口，可同時處理雙側甲狀腺病變而不產生切口擴大，然而，由于路徑較遠，需要建立的手術操作空間較大，導致皮下分離的范圍和創傷較大，并且在乳溝處也需要留下瘢痕。Ding等[8]在研究豬模型基礎上，首次嘗試反式頦下的單端口內鏡甲狀腺切除術（TSSPET），成功完成2例女性患者，手術時間分別為108 min和150 min，無明顯并發癥發生，術后住院時間為2 d，3個月后美容效果滿意，認為該單切口路徑值得進一步開展研究。該研究也避免了大面積灌注CO2氣體增加的皮下氣腫的幾率。Nakajo等[9]研究經口視頻輔助內鏡甲狀腺切除術（TOVANS），通過下唇到達口腔前庭進入頸部，創造了有效的手術空間和手術視野，避免灌注CO2氣體，縮短了手術路徑，減少了出血、創傷及皮下氣腫等并發癥的發生，具有進一步研究的價值。

綜合以上，腔鏡組較之開放組，雖手術時間較長，但并發癥無明顯增加，切口長度總體較小，住院時間縮短，滿意率高，有進一步開展研究的前景。然而，雖然腔鏡甲狀腺手術容效果較為肯定，但在選擇合適的入路、建立更有效的手術操作空間而不增加并發癥等方面是目前面臨的問題。甲狀腺腔鏡手術將有待進一步微創化和開展更廣泛的臨床應用。

[參考文獻]

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[7] Gottlieb A，Sp rung J，Zhang XM，et al. Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation[J]. Anesth Analg，1997，84 （5）：1154-1156.

[8] Ding Z，Deng X，Fan Y，et al. Single-port endoscopic thyroidectomy via a submental approach：Report of an initial experience[J]. Head Neck，2013，2：21.

[9] Nakajo A，Arima H，Hirata M，et al. Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery （TOVANS）. A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach[J]. Surg Endosc，2013，27（4）：1105-1110.

（收稿日期：2013-04-12）