無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查的研究

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查的安全性。 方法 對(duì)比觀察22例呼吸衰竭患者行支氣管鏡檢查術(shù)中分別應(yīng)用高頻通氣給氧與無(wú)創(chuàng)通氣吸氧后的心率、血氧飽和度、二氧化碳分壓的變化情況。 結(jié)果 高頻通氣組的患者在術(shù)中的心率、血二氧化碳分壓、血氧飽和度較術(shù)前有明顯變動(dòng)，差異顯著（P 均< 0.05）?；颊呓邮軣o(wú)創(chuàng)通氣給氧后心率、血氧飽和度與術(shù)前水平變化不明顯（P > 0.05），血二氧化碳分壓無(wú)明顯升高。 結(jié)論 呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣組較高頻通氣吸氧組患者術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，風(fēng)險(xiǎn)更小。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡檢查；呼吸衰竭；無(wú)創(chuàng)通氣

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）19-0042-02

目前靜脈麻醉、清醒鎮(zhèn)靜麻醉廣泛應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查，但術(shù)中低氧血癥、心率不穩(wěn)定等都是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。呼吸衰竭患者發(fā)生率更高，風(fēng)險(xiǎn)更大，為相對(duì)禁忌證之一[2]，但部分患者在一定的條件下需要行該檢查。為探討呼吸衰竭患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)術(shù)中如何有效減少風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性，本文回顧了22例呼吸衰竭患者術(shù)中分別應(yīng)用高頻通氣給氧和無(wú)創(chuàng)通氣吸氧兩種方式的纖維支氣管鏡檢查的情況，并比較患者術(shù)中心率、血氧飽和度、二氧化碳分壓的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月～2012年10月我院住院接受纖維支氣管鏡檢查的呼吸衰竭患者22例，進(jìn)行回顧性分析。將所有患者分為高頻通氣組（Ⅰ組，10例）和無(wú)創(chuàng)通氣組（Ⅱ組，12例）。高頻通氣組：男6例，其中Ⅰ型呼吸衰竭2例，Ⅱ型4例；女4例，其中Ⅰ型呼吸衰竭1例，Ⅱ型3例；最小年齡32歲，最大年齡83歲，平均（50.63±11.41）歲。無(wú)創(chuàng)通氣組：男8例，其中Ⅰ型呼吸衰竭1例，Ⅱ型7例；女4例，其中Ⅰ型呼吸衰竭1例，Ⅱ型3例。最小年齡28歲，最大年齡84歲，平均（48.79±8.81）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

所有患者纖支鏡術(shù)前均作心電圖、凝血功能、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、胸部正側(cè)位片檢查。支氣管鏡檢查前全部病例術(shù)前禁水、禁食4 h以上，入室后連接Philips多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，測(cè)量心率、血?dú)狻⒀躏柡投茸鳛榛A(chǔ)值。利多卡因超聲霧化吸入表面麻醉，建立靜脈通路后，靜注力月西（0.03～0.04） mg/kg鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜過(guò)程中保持患者自主呼吸。待患者輕度鎮(zhèn)靜后開(kāi)始鏡檢。使用Olympus BF-CLV-160型雙通道纖支鏡進(jìn)行檢查和治療，檢查開(kāi)始后，根據(jù)隨機(jī)分組采用不同方式供氧。無(wú)創(chuàng)通氣組：采用無(wú)創(chuàng)通氣面罩給氧，氧流量為每分鐘3～5 L，吸氣壓力為6～12 cm H2O，呼氣壓力為0～4 cm H2O。高頻通氣組：使用國(guó)產(chǎn)電腦多功能高頻呼吸機(jī)TKR-400，驅(qū)動(dòng)壓為 0.01 MPa，頻率為120次/min，用小兒吸痰管捆綁在纖支鏡側(cè)壁，下端距離鏡頭約10 cm，去掉原有高頻噴頭直接接吸痰管通氣。術(shù)中觀察患者心率、血?dú)夥治鲎兓靶g(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 適應(yīng)證

無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常的呼吸衰竭患者，需做纖維支氣管鏡檢查和/或治療，且對(duì)力月西不過(guò)敏患者。

1.4 禁忌證

神智混亂而無(wú)法控制的患者，有出血傾向者，嚴(yán)重低血氧患者需要有創(chuàng)通氣者，嚴(yán)重心律不整或高血壓控制不佳者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，具有動(dòng)態(tài)分布的多組采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用精確概率法檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸衰竭患者纖支鏡檢中不同給氧方式心率、二氧化碳分壓、血氧飽和度的變化

兩組接受纖支鏡檢查的呼吸衰竭患者術(shù)前、鏡檢中及鏡檢后的心率、血?dú)夥治鲋卸趸挤謮?、血氧飽和度的變化如?1所示，高頻通氣組的患者在術(shù)中的心率（與術(shù)前比較P = 0.0382）、血二氧化碳分壓（與術(shù)前比較P = 0.0425）、血氧飽和度（與術(shù)前比較P = 0.0174）較術(shù)前有明顯變動(dòng)，二者間均有明顯差異 （P均< 0.05）。特別是血氧飽和度下降明顯和二氧化碳分壓升高，說(shuō)明高頻通氣組不能完全糾正缺氧狀態(tài)同時(shí)可能加重呼吸衰竭。患者接受無(wú)創(chuàng)通氣給氧后心率（與術(shù)前比較P = 0.981）、血氧飽和度（與術(shù)前比較P = 0.279）與術(shù)前水平變化不明顯（P > 0.05），血二氧化碳分壓無(wú)明顯升高；Ⅱ組與Ⅰ組患者術(shù)中心率比較，P = 0.0346 < 0.05；二氧化碳分壓比較，P = 0.0182 < 0.05。

2.2不良反應(yīng)

兩組的不良反應(yīng)如表2所示，不良反應(yīng)對(duì)比P均> 0.05，差異不大，但Ⅰ組有2例出現(xiàn)心律失常（室性早搏），1例患者因呼吸抑制需要?dú)夤懿骞埽瑸閲?yán)重不良反應(yīng)。Ⅱ組與Ⅰ組對(duì)比，Ⅱ組患者鏡檢中更安全。

3 討論

我國(guó)纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查是20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新的技術(shù)[3]。該檢查技術(shù)應(yīng)用后，使肺部疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展，雖然操作不大，卻可使許多隱藏在氣管、支氣管及肺內(nèi)深部難以發(fā)現(xiàn)的疾病在沒(méi)有體表創(chuàng)傷的情況下得以診斷及治療。

纖維支氣管鏡檢查是一種侵入式診療技術(shù)。支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)最常見(jiàn)的是氣道痙攣、心律失常、出血、呼吸衰竭加重等[4]。呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上常見(jiàn)的呼吸衰竭病因?yàn)槁宰枞苑渭膊　⒅匕Y肺炎、氣道梗阻等。部分呼吸衰竭患者需要有創(chuàng)治療，而部分則通過(guò)吸氧、藥物和無(wú)創(chuàng)通氣等可改善[5]。

呼吸衰竭同樣是纖維支氣管鏡檢查的相對(duì)禁忌證之一，但部分呼吸衰竭患者需要?dú)夤茜R檢查或治療獲得對(duì)疾病診療更大的益處[2]。如卡氏肺孢子病的病理確診，取出異物，痰液引流等。因此，這部分患者行纖維支氣管鏡檢查的安全性需要得到更加重視[6]。

如何更有效地減少呼吸衰竭患者的纖維支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)？大多數(shù)人會(huì)考慮給患者上呼吸機(jī)后再行相關(guān)檢查，這樣相對(duì)安全，但大大增加患者痛苦，可能使部分不需要上呼吸機(jī)的患者出現(xiàn)死亡率升高及住院時(shí)間、費(fèi)用增加等[7]。本研究對(duì)比兩種非插管狀態(tài)下通氣模式對(duì)呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查的療效觀察。臨床上高頻通氣往往用于急性Ⅰ型呼吸衰竭、麻醉與復(fù)蘇、ARDS及支氣管胸膜瘺等[8]。我們將高頻噴射通氣應(yīng)用于纖支鏡檢查中，除去高頻射頭直接接上小兒吸痰管捆綁在纖支鏡側(cè)壁，下端距離鏡頭約10 cm，去掉原有高頻噴頭直接接吸痰管通氣，再進(jìn)行鏡檢，觀察效果。呼吸衰竭患者纖支鏡檢查中應(yīng)用高頻通氣給氧對(duì)呼吸衰竭患者可能有一定的療效，但仍出現(xiàn)缺氧，高流量的氧同樣導(dǎo)致二氧化碳的潴留，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，本組1例患者出現(xiàn)呼吸抑制后需要?dú)夤懿骞埽虾粑鼨C(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣。由于高流量的氣流沖擊氣道、鏡檢的刺激、二氧化碳的潴留，心率出現(xiàn)較大波動(dòng)，甚至2例患者出現(xiàn)室性早博（20%），因此該通氣模式風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。無(wú)創(chuàng)通氣是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。大多數(shù)是指經(jīng)鼻面罩進(jìn)行的正壓通氣。我們檢查過(guò)程中使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后，接上麻醉機(jī)呼吸機(jī)國(guó)際通用接頭，進(jìn)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)Ⅱ組患者術(shù)中缺氧不明顯，心率更平穩(wěn)，二氧化碳分壓改善，而且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組對(duì)比，無(wú)創(chuàng)通氣組更有優(yōu)勢(shì)。

我們認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣具有簡(jiǎn)單、操作方便、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，且不干擾自主呼吸。由于該研究中接受纖支鏡檢查和治療的患者，往往有慢性阻塞性肺疾病或心血管疾患，使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)能有效改善氧合，減少氣道及肺動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓，改善肺血流量和改善心臟負(fù)荷[7]。國(guó)外多項(xiàng)研究表明，無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)該類患者檢查能降低插管率[9]，改善預(yù)后。

呼吸衰竭患者纖支鏡檢查中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可短時(shí)間內(nèi)改善通氣，提高氧合，有效地減少或避免缺氧或二氧化碳潴留引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，能夠提高檢查的安全性[10，11]。呼吸衰竭患者纖支鏡檢查時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，術(shù)中生命體征更平穩(wěn)。

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（收稿日期：2013-02-28）