優化急救護理流程對急性心肌梗死患者救治的影響

[摘要] 目的 探討應用優化急救護理流程對急性心肌梗死患者救治的效果。 方法 將2011年8月～2013年2月杭州市第一人民醫院急診出車接診的急性心肌梗死患者122例分為觀察組64例和對照組58例，對照組采用常規急救護理流程，觀察組采用優化急救護理流程，對比兩組的急救時間、急救效果及患者滿意度。 結果 兩組出診時間差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組救治時間、溶栓或介入時間均顯著少于對照組（P < 0.05），觀察組急救成功率和患者滿意率均顯著高于對照組（P < 0.05），住院時間及住院期間死亡率均顯著低于對照組（P < 0.05）。 結論 對急救現場的情況了解和正確處理指導，轉運途中對癥處理和病情評估，急診綠色通道銜接的優化急救護理流程，使患者獲干預時間提前，縮短等待治療處理時間，提高急救成功率和患者滿意度，降低死亡率。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；流程模式；急救護理；院前急救

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0087-03

急性心肌梗死是急診科常見的急危重癥，中老年人高發，病死率高，及時救治和正確處理能為進一步溶栓或介入等治療爭取寶貴時間，提高救治成功率。院前急救是急性心肌梗死救治的關鍵環節，研究顯示，約60%的急性心肌梗死患者到達醫院前死亡[1]。急救護理貫穿整個急救過程，科學合理的護理流程在急性心肌梗死患者成功救治的過程中起重要作用，對急救護理流程進行優化將有利于提高急診整體的醫療服務水平。我院采用優化急診護理流程對急性心肌梗死患者進行救治，獲得較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年8月～2013年2月杭州市第一人民醫院急診出車接診的急性心肌梗死患者122例，男73例，女49例，年齡42～74歲，平均（58.39±10.28）歲，發病至入院0.5～5 h，均有冠心病史，合并高血壓58例，糖尿病39例，冠心病71例。其中2011年8月～2012年3月接診58例為對照組，2012年4月～2013年2月采用優化急救護理流程64例為觀察組，兩組的性別、年齡、發病至入院時間及合并癥等臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1急救人員配置 兩組均由急診急救技能熟練的高年資主管護師帶領，根據技能熟練程度合理搭配，每組配置2～3名主管護師和1～2名護師，兩組護理能力基本均衡。

1.2.2對照組 采用常規急救護理流程，實施常規急救護理：接聽電話→出車→到達現場急救處置→轉運途中急救護理→返回急診接車護理，呼叫醫生→建立靜脈通道、吸氧、抽血、心電圖、生命體征監測及完成各項檢查→遵醫囑對癥處理→辦理入院手續→做好溶栓或經皮冠狀動脈介入術前準備或轉ICU、心內科病房。

1.2.3觀察組 采用優化急救護理流程，實施優化急救護理：接聽電話→出車→電話咨詢和指導→到達現場急救處置→轉運途中急救護理→采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）[2]評估病情→聯系急診做好接診準備，呼叫醫生接診→返回急診接車護理，開啟綠色通道→建立靜脈通道、吸氧、抽血、心電圖、生命體征監測及完成各項檢查→再次采用APACHEⅡ評估患者狀態→遵醫囑對癥處理→做好溶栓或經皮冠狀動脈介入術前準備或轉ICU、心內科病房，同時辦理入院手續。①細化達到現場前準備，接聽電話后立刻護理團隊出車，并進行電話詢問（急救電話撥打者，包括家屬或陪同人員）患者臨床表現、狀態及進行現場急救護理指導，平時備有硝酸甘油者，先行舌下含服；出現胃腸道癥狀嘔吐者，應立即清理嘔吐物，避免誤吸；避免搬動患者；急救人員據此進行判斷，做好相應救治準備；②到達現場后立刻實施現場救治，給予吸氧、心電圖檢查、心電監護，了解患者生命體征，根據患者臨床癥狀遵醫囑進行對癥處理，安慰患者并做好轉運準備，告知患者及家屬轉運風險并簽署轉診同意書；③轉運途中先行評估患者病情，在相應急救護理基礎上，根據患者精神狀態、臨床癥狀及生命體征監測采用APACHEⅡ評估患者病情，進行危險分層，聯系急診室告知患者狀態，呼叫醫生準備接診，對病情較重患者加強護理干預和接診準備，甚至做好搶救室準備；④急診接車后開啟急診綠色通道，急診科、檢驗科、心電圖室、介入科等多科室聯動，入院后立刻進入準備好的病床或搶救室行床邊護理或搶救，做好術前和專科準備，再次評估患者病情狀態，了解病情進展情況，做好相應護理監護；⑤患者入院后同時實施進一步處理和辦理入院各項手續的雙通道，爭取急救時間。豐富和細化常規急診護理流程，將院前搶救時間提前，并形成搶救、轉運、溶栓或介入、轉科的無縫銜接。

1.3觀察指標及評價依據

觀察兩組出診時間（出車至返回急診時間）、救治時間（發病至救治干預時間）、溶栓或介入時間（入院至溶栓或經皮冠狀動脈介入時間）、急救成功率（院前急救至轉出急診科前）、住院時間、住院期間死亡率（轉出急診科后，排除急救死亡者）、患者滿意率（排除急救及住院期間死亡者）。根據病歷記錄收集資料，采用滿意度評價表調查患者滿意度（滿分10分，>8分為滿意；5～7.9分為一般；<5分為不滿意）。

1.4統計學處理

采用SPSS 17.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者急救措施時間比較

兩組出診時間差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組救治時間、溶栓或介入時間均顯著少于對照組（P < 0.05），見表1。

2.2兩組患者治療效果及滿意度比較

觀察組急救成功率和患者滿意率均顯著高于對照組（P < 0.05），住院時間及住院期間死亡率均顯著少于對照組（P < 0.05），見表2。

2.3觀察組APACHEⅡ評分情況

觀察組轉運途中APACHEⅡ評分為（19.13±4.39）分，入院后APACHEⅡ評分為（20.51±3.78）分，兩者差異無統計學意義（t = 0.672，P = 0.873）。

3討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈阻塞或供血不足導致的心肌缺血缺氧壞死性損傷，冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、心排血量驟降、心肌耗氧量劇增等多種原因可誘發急性心肌梗死，2/3的患者發病前數天有先兆癥狀[3]，但往往被忽視，發病時最突出的癥狀是心前區疼痛并伴有左上肢放射痛，患者起病急，病情進展迅速，心肌細胞缺血缺氧的狀態隨時間的推移加劇，壞死范圍增加，可能導致心功能衰竭，甚至發生猝死，在等待急救車到達的同時病情可能不斷加重，期間寶貴的時間被浪費；即使急救車能以最短的時間趕到現場施救，在轉運途中病情仍可能惡化甚至死亡[4]，因此，院前急救準備和措施的完善至關重要；到達醫院后常規流程中存在繁瑣的手續辦理和諸多不合理規劃導致的無序，尤其是在危急重癥搶救過程中，沒有科學合理的規劃，極易造成搶救時間的延誤、醫技科室不能及時配合、手術室和轉出科室協調不到位等。因此，對急救護理流程的優化改良、使之更適應危急重癥搶救的需求迫在眉睫。

我院根據操作規范和臨床經驗在原有的急救護理流程基礎上進行豐富和細化，并加強環節的緊湊性，將院前急救、急診搶救和綠色通道緊密銜接，多科室聯動配合，打通急救生命通道。其中，最為明顯的改變是在急救車到達前，通過電話遠程指導，盡可能地為患者早期獲救創造條件，尤其是在家發病或親友在場的情況下，患者獲得早期救助或者早期服用急救藥物的可能更大，其中冠心病、心絞痛病史患者平時常備有硝酸甘油片等急救藥物，在醫護人員電話提示下，陪護者可取得藥物并使患者服下，以達到早期改善心肌循環的效果，緩解患者癥狀[5]；同時能避免由于陪護者在不具備急救常識的情況下，搬動患者，減少二次傷害[6]；在疾病發作時還可能出現嘔吐或口吐白沫等癥狀，極易阻塞氣道，發生窒息，或者發生誤吸導致額外傷害的發生，應給予清除[7]；在急救車到達前對陪護者的急救護理指導能盡量增加患者搶救成功的機會，減少損傷，為患者爭取獲救時間。同時醫護人員在詢問患者情況、狀態過程中可以做到一定程度的預判，為現場施救做好充足準備。

轉運是急救風險較高的過程，患者可能在急救車達到醫院前死亡，可能引發醫患矛盾，因此在電話指導、現場急救和轉運過程中對患者、陪護者、家屬的心理安慰和必要的風險告知，將有助于平復其情緒和接受搶救風險[8]。急救過程醫務人員處于高度緊張的狀態，常常忽視了與患者、陪護者、家屬的交流，更增加了緊張的氣氛，其實只要在急救間歇給患者和家屬一句關心的問話或者一句貼心的安慰，就能達到很好的效果[9]，提高患者及家屬的滿意度，并不會增加醫護人員工作負擔。轉運過程中僅對癥處理仍不足以讓患者在達到醫院后得到最佳的接車救治，在途中對病情的早期評估對危險進行分層，能為急診救治準備提供預案參考，使急診及其他相關科室做好相應的準備，醫生提前做好接診準備，當患者到達時，立刻進入急救綠色通道，依據預案按部就班地進行處理，減少臨時協調過程，提高搶救處置和急診檢查的效率[10]。值得一提的是，讓辦理入院手續等操作與搶救同時進行，實行雙通道，可節省時間，避免矛盾產生。

我院優化的急救護理流程在實際工作中取得了較好的效果，觀察組和對照組出診時間相當，但觀察組救治時間和溶栓、介入治療時間顯著縮短，表明優化后的急救護理流程雖然豐富和細化了院前急救的內容和方式，但并未增加耗時，而患者獲得救助的時間卻大大縮短。心梗18 min后心肌細胞開始壞死，3 h后壞死區域將擴大至全層的2/3，6 h后可能發生透壁性壞死[11]，因而觀察組患者更早得到治療，贏得了更多的救治成功機會。兩組急救效果比較結果顯示，觀察組急救成功率顯著高于對照組，住院時間和住院死亡率均少于對照組，表明在急救階段爭分奪秒和全面周到的準備不僅提高了急救過程的效率，還有利于患者預后，觀察組APACHEⅡ評分比較結果表明，患者病情在轉運至入院急救后無明顯惡化，APACHEⅡ評分與患者預后密切相關[11]，對照組并未進行APACHEⅡ評分，因而未能進行對比，但觀察組在院前急救到入院搶救過程中病情平穩為后期治療提供更好的條件，患者住院期間死亡率降低。對存活患者進行滿意度調查結果表明，觀察組的快捷有效救治和溫馨交流，讓患者對護理干預更為滿意。急救過程忙碌而緊張，科學合理的規化能增加有序性，提高效率的同時還應重視人文關懷的引入，從而提高急診醫療服務工作的整體水平。

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（收稿日期：2013-04-23）