集束化護理方案預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究

[摘要] 目的 探討集束化護理方案預防呼吸機相關性肺炎的效果。 方法 選擇2011年1月～2013年1月我院行機械通氣的60例患者作為研究對象，根據護理方法不同分為干預組和對照組各30例，對照組行常規對癥隨機化護理，干預組制定集束化護理方案，比較兩組VAP的發生率以及機械通氣時間、血氣分析指標干預前后的變化。 結果 干預組VAP的發生率達13.3%，明顯低于對照組（30.0%），差異有統計學意義（P < 0.05）。干預組機械通氣時間明顯短于對照組（P < 0.05）。干預組患者的PO2較干預前及對照組明顯提高，PCO2較干預前及對照組明顯降低（P < 0.05）。 結論 對機械通氣患者實施集束化護理方案可以降低呼吸機相關性肺炎的發生率，縮短機械通氣時間，改善血氣分析各項指標，有利于疾病的恢復。

[關鍵詞] 集束化護理；肺炎；呼吸機相關性

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0096-02

ICU機械通氣患者一旦發生呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），病死率可達20%～70%[1]，預防VAP亦成為當前ICU感染控制的首要任務。集束化護理指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合 。近年來，我院應用集束化護理在預防呼吸機相關性肺炎（VAP）方面取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2013年1月我院行機械通氣患者60例作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡見表1。機械通氣時間最短3 d，最長36 d。基礎疾?。郝宰枞苑渭膊。–OPD）合并呼吸衰竭7例、神經系統疾病8例、外科手術10例、其他疾病5例（有機磷農藥中毒等），患者大多數有兩種或兩種以上的基礎疾病。60例患者根據護理方法不同分為干預組和對照組各30例，兩組患者的年齡、病程、病史及基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組行常規對癥隨機化護理，干預組制定集束化護理方案，具體內容如下。

1.2.1 聲門下分泌物吸引[2] 選擇合適的氣管套管和氣管導管進行插管，氣囊壓力不宜過大或過小。對住院超過30 d的患者，更換使用可沖洗氣管套管，并連接負壓吸引器，持續或間斷吸引氣囊上方的分泌物。

1.2.2 抬高床頭45°[3] 這一措施簡便易行，對預防由誤吸引起的VAP效果明顯，并獲IHI、CDC等機構推薦。對無臨床禁忌證的患者， 均建議采用該措施。

1.2.3 溫濕交換裝置（heat and moisture exchange filter，HME）[4] 每次以無菌操作向濕化器內注入無菌注射用水。每24小時更換一次濕化液及濕化器罐。

1.2.4 嚴格手部清潔 在接觸患者前后、進行有創操作之前及接觸患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后均應該及時洗手。

1.2.5 刷牙 作為口腔護理機械性干預措施中最重要的部分，刷牙的重要性常被臨床工作者所忽視。常規使用可吸引式牙刷為患者刷牙是預防VAP的有效措施。加強口腔護理，每4小時擦洗1次，及時吸凈口鼻腔分泌物。每天更換導管固定帶，應用凡士林保護口角預防破裂。

1.2.6 經口腔氣管插管 經口腔氣管插管的管腔相對較大，氣道阻力小，行氣道吸引容易；且相對于氣管切開插管，經口腔氣管插管的密閉性高，呼吸機治療效果更好。

1.2.7 吸痰 正確吸痰是保持氣道通暢、預防VAP的關鍵措施，要掌握正確吸痰技術和手法。吸痰時注意動作輕柔，嚴格無菌操作，戴無菌薄膜手套，每吸一次，更換一次吸痰管。妥善固定氣管插管和及時協助患者翻身拍背、體位引流。相對開放式吸痰，從安全性（操作者和患者暴露于受污染的分泌物）角度考慮，目前推薦使用密閉式吸痰管。

1.2.8 鎮靜管理 機械通氣患者使用鎮靜劑應因人而異，根據鎮靜水平來調整鎮靜劑的劑量，一般以鎮靜評分3～4分為宜。

1.3 觀察指標

①兩組VAP的發生率及機械通氣時間比較；②兩組患者干預前后血氣分析指標（PO2、PCO2、HR）的變化。

1.4 統計學分析

采用SPSS12.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示， 兩組間比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP的發生率及機械通氣時間比較

干預組VAP的發生率達13.3%，明顯低于對照組（30.0%），差異有統計學意義（P < 0.05）。干預組機械通氣時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預前后血氣分析指標的變化

干預前兩組患者的PO2、PCO2、HR未見明顯差異，干預后，干預組患者的PO2較干預前及對照組明顯提高，PCO2較干預前及對照組明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者的HR干預后未見明顯差異。見表3。

3討論

集束化護理理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南[5]。循證醫學的發展促進VAP集束化護理方案不斷完善，根據患者具體情況，嚴格按照方案臨床操作流程，確保各措施的及時、一致、到位，并做好操作評分和干預效果評價，及時反饋結果，以保證方案靈活的調整控制。集束化綜合護理預防作為主動預防措施，不是“發現了護理需要才實施護理”，而是“因為防止VAP發生而實施護理”，因而更有針對性和目的性，真正達到預防VAP的目的[6-8]。本研究顯示，干預組VAP的發生率達13.3%，明顯低于對照組（30.0%），干預組機械通氣時間明顯短于對照組，干預組患者的PO2較干預前及對照組明顯提高，PCO2較干預前及對照組明顯降低（P < 0.05）。與余雯等[9]報道的觀點一致。

綜上，對機械通氣患者實施集束化護理方案可以降低呼吸機相關性肺炎的發生率，縮短機械通氣時間，改善血氣分析各項指標，有利于疾病的恢復。

[參考文獻]

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[8] 陳剛，陳基民，鄭菁. 護理干預對呼吸機相關性肺炎的效果評價[J]. 醫學信息，2010，23（3）：40-41.

[9] 余雯，胡世輝，楊明剛，等. 人工氣道的集束化管理預防呼吸機相關性肺炎[J]. 中華醫院感染雜志，2010，20（13）：1858-1860.

（收稿日期：2013-05-06）