中西醫結合治療卒中后抑郁療效觀察

[摘要] 目的 觀察加味半夏厚樸湯聯合舍曲林對腦卒中后抑郁（PSD）的臨床療效。 方法 將90例卒中后抑郁患者根據治療方法分為治療組45例與對照組45例，均服用舍曲林，治療組加服加味半夏厚樸湯。 結果 治療6周后兩組患者HAMD評分均較治療前有明顯降低（P < 0.05），治療組顯著優于對照組（P < 0.05）；治療后兩組患者療效均較治療前有明顯提高，治療組明顯優于對照組（P < 0.05）。 結論 中西醫結合治療卒中后抑郁更有優勢。

[關鍵詞] 腦卒中后抑郁癥；舍曲林；加味半夏厚樸湯；中西醫結合治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0119-02

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD） 是腦卒中常見的并發癥之一，嚴重者可能導致患者產生輕生的念頭，甚至導致自殺的嚴重后果，其發生在腦卒中后，臨床主要表現為抑郁心境的情感障礙性疾病，以情緒低落、興趣減退為主要表現，臨床表現還具有全身乏力、頭暈頭痛、行走不穩、食欲不振、失眠等軀體化癥狀。國內目前研究認為其發病率為34.2%～76.1%，其發生可嚴重地影響患者的生存質量，在很大程度上還可以阻礙卒中患者神經功能和認知功能的康復，增加了卒中患者的病死率和致殘率，從而增加家庭和社會的負擔。我們采用中醫自擬方劑結合西藥治療PSD患者90例，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性選取鄭州市中醫院腦病科2008年6月～2011年6月門診及住院治療的PSD患者90例病歷為研究對象。將入組90例患者資料根據治療方法分為治療組（45例）和對照組（45例），治療組中男25例，女20例，年齡43～75歲，卒中病程1～6個月，抑郁病程14～60 d，出血性卒中11例，缺血性卒中34例；對照組45例中男26例，女19例，年齡45～70歲，卒中病程35 d～7個月，抑郁病程10～61 d，其中出血性卒中13例，缺血性卒中32例。兩組一般資料無差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合以下西醫診斷和中醫辨證標準。西醫診斷標準：符合全國第4屆腦血管病會議制訂的《各類腦血管病診斷要點》[1]中急性腦血管病的診斷標準，并經腦MRI或CT證實為腦卒中，排除智能障礙患者及意識障礙者。同時患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）[2]中抑郁癥診斷標準，Hamilton抑郁量表（HAMD）17項評分≥18分并持續2周以上。所有患者既往均無精神病史及家族史。

1.2.2 中醫辨證標準 所有病例均符合《中醫病證診斷療效標準》中風病、郁病的診斷標準[3]。

1.3 治療方法

所有患者均給予卒中常規治療，并適當給予心理治療。對有嚴重睡眠障礙者給予少量苯二氮■類鎮靜藥物。對照組口服舍曲林（左洛復，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141，50 mg/片）50 mg，每日1次。治療組在對照組治療基礎上加服中藥加味半夏厚樸湯。組方：半夏12 g，厚樸12 g，茯苓12 g，香附12 g，佛手15 g，川芎15 g，天麻15 g，菖蒲15 g，遠志15 g，白芍15 g，當歸12 g，柴胡10 g，夜交藤30 g，生龍牡各30 g。血瘀較甚、面色紫黯或青紫加桃仁10 g、紅花10 g；痰郁化熱而見心煩口苦，苔黃膩者加膽南星10 g、瓜蔞15 g、黃芩10 g；心悸多夢、驚惕不安者加柏子仁20 g、酸棗仁30 g 、珍珠母30 g；納差、便秘者加焦三仙各10 g、萊菔子20 g、肉蓯蓉30 g；神疲、乏力、便溏者加黨參12 g、白術12 g、山藥20 g。水煎取汁300 mL，早晚分服，以疏肝解郁安神治療，兩組患者療程均為6周。治療1個療程后觀察療效。

1.4 療效評定標準[4]

所有患者均于治療前和治療后3、6周進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分判定療效。HAMD減分率≥75%為痊愈；HAMD減分率≥50%～75%為顯效；HAMD減分率≥25%～50%為有效；HAMD減分率<25%為無效。

1.5 統計學處理

研究所得數據采用SPSS16.0進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，數據多組間比較采用F檢驗，組間比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

兩組治療后療效經χ2檢驗比較，治療組總有效率73.6%，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后HAMD評分比較

治療前兩組HAMD評分比較無顯著性差異（P>0.05）。治療后兩組患者HAMD評分均有明顯降低，差異有顯著性意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

卒中后抑郁（PSD）是腦卒中常見并發癥，多表現為情緒低落、悲觀、煩躁、消極被動以及全身疲乏無力等癥狀，以及頭暈、頭痛、行走困難、心悸、胸悶等軀體化癥狀。目前研究認為，PSD的發生與神經功能缺損嚴重程度和腦內病灶的位置有關，而不是以前認為的腦卒中后患者對軀體功能缺損的一種情緒創傷反應。由于腦卒中損害了與情緒相關的傳導通路和（或）患者的情緒中樞，導致腦內的生化遞質特別是5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素含量下降引起抑郁[5]。還有研究認為PSD與額葉基底部病變相關。目前多數認為PSD發生的危險因素包括年齡、性別、病前精神異常史、功能損害程度等，有研究提示，腦血管意外后14 d內的早發抑郁與卒中前存在神經過敏癥、精神疾病等病前狀態密切相關，總之PSD與腦卒中后大腦內的病理生理學改變關系密切，不是單純的心理障礙[6]。

中醫認為PSD屬于中醫學郁證范疇。郁證是由于情志不舒、氣機郁結所引起的一類病證，臨床表現為心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛、太息或心煩易怒善哭、失眠等[6]。祖國醫學認為本病的發病與中風后臟腑陰陽失調、經脈痹阻有關。病位在腦，與肝心脾腎等臟腑有關，虛實夾雜。目前認為本病病因病機為中風后氣機逆亂、痰瘀內生損傷導致人體陰陽氣血虧虛使腦神失養，從而導致神失所藏而發病。本病早在《內經》中即有記載“憂愁者，氣閉塞而不通”，郁證作為中風變證之一，我們認為主要是由氣機郁滯、情志不舒所致肝郁血瘀而引起[7]。抑郁發生于中風之后，其發病機制與中風有必然的聯系，中風者或瘀血痹阻腦脈，或瘀血行于腦脈之外，故瘀血為其病理基礎，因瘀血痹阻，至氣滯、水停，痰濕內生，痰瘀互結，則進一步加重肝氣郁結[8]。此即郁證病由所生。由此可見肝氣郁結為郁證的主要病機，臟腑虛衰為郁證的發病基礎，血瘀、痰阻為其主要病理特點。因此，對其治療應疏肝解郁、化痰活血為主，佐以養心安神。

加味半夏厚樸湯中半夏化痰散結，厚樸下氣除滿，柴胡疏肝解郁，共為君藥。三者合用使郁氣得疏，痰濕得化。香附、佛手、川芎理氣化痰，活血化瘀，并助君藥疏肝理氣，共為臣藥。天麻、白芍、當歸活血養血熄風，菖蒲、遠志、夜交藤、生龍牡安神定志，共為佐使。諸藥合用，則痰祛瘀化，氣機暢通，氣血調和，心神自安。現代藥理研究表明半夏厚樸湯有鎮靜、抗過敏、鎮嘔止吐、增強胃腸功能等作用，且對未預知的長期應激刺激抑郁模型具有顯著地抑制作用。現代藥理研究也證明柴胡有解熱退熱，鎮靜鎮痛，抗菌抗病毒，促進免疫功能等作用[9]。

此外，郭榮丹[10]研究收集腦卒中患者60例，采用HAMD評定腦卒中患者抑郁狀態，檢測兩組患者腦脊液中促皮質激素釋放激素（CRH）水平，記錄P3波，分析腦卒中病變部位，分析患者的年齡及心態，探討比較PSD發生的相關影響因素。其認為腦脊液中CRH水平、P300、腦卒中患者病變部位、年齡、心態與腦卒中患者出現抑郁密切相關。因此我們在臨床上也應注意患者的心理護理，針對易發患者提前預防。洪雁等[11]認為腦梗死患者PSD的發生率較高，且大面積梗死及多發腦梗死者PSD發生率高。楊紹宣[12]研究提示卒中后抑郁發生率高，且與病灶部位及神經功能缺損嚴重程度有關。

舍曲林片是目前臨床抗抑郁的一線用藥之一，副作用小，藥物相互作用小，在體外是神經元強效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，動物長期給予舍曲林后可使腦內去甲腎上腺素受體下調，在臨床劑量下，舍曲林阻斷人類血小板對5-HT的攝取。對于PSD西醫的治療有效，但也有局限性，部分藥物常出現胃部不適、惡心、疲倦、心慌、嗜睡等副作用。目前中醫藥治療本病效果尚可，本研究提示聯合加味半夏厚樸湯治療PSD，對PSD的治療效果優于單用舍曲林。HAMD量表評分逐漸降低，神經功能恢復也高于對照組（P < 0.05）。治療組在治療過程中，未發現其他抗抑郁藥使用過程中常出現的口干、心慌、惡心、胃納不適、頭暈、體重增加等不良反應，表明聯用中藥，安全性高，可以逐漸改善患者抑郁狀態，促進患者神經功能康復，使其早日回歸社會，從而減輕家庭和社會的負擔。

[參考文獻]

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[10] 郭榮丹. 卒中后抑郁的相關影響因素研究[J]. 長治醫學院學報，2013， （1）：36-37.

[11] 洪雁，方芳. 352例腦卒中患者卒中后抑郁癥發生情況分析[J]. 山東醫藥，2013，53（9）：58-59.

[12] 楊紹宣. 卒中后抑郁相關因素分析[J]. 臨床醫藥實踐，2013，22（3）：190-191.

（收稿日期：2013-05-17）